急性ST段抬高型心肌梗死心電圖的診斷價值探討

程曉莉，馬志玲

當人體冠狀動脈供血不足或供血中斷時，心肌細胞出現缺血性壞死，心肌壞死細胞逐漸纖維化，心肌重構，引發心律失常，這一過程稱之為急性心肌梗死。由于該病發病急，進展迅速，使得患者病死率極高[1]。其中急性ST段抬高型心肌梗死對于患者的生命健康具有較大的威脅。隨著醫療技術的發展，多種手段已在急性ST段抬高型心肌梗死的診療中廣泛應用，患者的病死率已有下降[2]，但仍然有較高的病死率。若能在發病早期對急性ST段抬高型心肌梗死進行準確診斷，患者盡早接受治療，則能大大降低病死率[3]。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死心電圖的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月～2017年12月在醫院就診的急性ST段抬高型心肌梗死患者128例。其中男 88 例，女 40 例；年齡 40～86（65.83±19.63）歲。均符合中華醫學會心血管分會制定的《急性心肌梗死的診斷治療指南》中急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[4]，即具有典型的缺血性胸痛，持續＞20 min，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態演變，心電圖具有典型的ST段抬高。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法 使用18導聯心電圖（日本光電ECG-2550型）進行檢查診斷，隨后使用心肌損傷標志物和冠狀動脈造影再次對疾病進行診斷。在心電圖檢查過程中，需觀測的指標包括ST段抬高導聯數、抬高幅度、ST段抬高導聯壓低幅度、缺血性J波等。

1.2.2 心電圖ST段抬高診斷標準[5]V1～V3導聯ST段抬高＞0.2 mV即可診斷為心電圖ST段抬高。除aVR導聯外，其他導聯部分ST段抬高＞0.1 mV，也可診斷為心電圖ST段抬高。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件分析，計量資料以±s表示，采用方差分析；計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖診斷結果 128例心電圖診斷為急性ST段抬高型心肌梗死中，根據心絞痛類型可分為典型性心絞痛、非典型性心絞痛、無胸痛型心絞痛，分別為67例（52.34%）、36 例（28.13%）和 25 例（19.53%）；根據梗死發生部位可分為急性下壁心肌梗死、前壁心肌梗死、前間壁心肌梗死、急性前壁側壁心肌梗死、急性前壁下壁心肌梗死、急性下壁合并右室心肌梗死，分別為 79例（61.72%）、25例（19.53%）、9例（7.03%）、6例（4.69%）、5例（3.91%）和 4例（3.13%）。128例中，死亡9例，病死率為7.03%，死亡原因包括惡性心律失常和泵衰竭等。

2.2 急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖診斷特點 根據心電圖的診斷結果，急性ST段抬高型心肌梗死患者合并心律失常、房性早搏、短陣性室速、完全性右束支阻滯、室性早搏、房顫、短陣性房速者分別為 107例（83.59%）、9例（7.03%）、22例（17.19%）、10 例（7.81%）、34 例（26.56%）、9 例（7.03%）、10例（7.81%）。有缺血性J波的患者共32例（25.00%），其中，有缺血性J波患者發生室性心律異常的發生率59.38%（19/32）高于無缺血性J波的患者38.54%（37/96）（P＜0.05）。

2.3 心電圖診斷結果與冠狀動脈造影結果比較

將心電圖診斷結果與冠狀動脈造影結果相比對，31例無法通過心電圖進行確切診斷（表1），這31例的罪犯血管可分為左前降支、左回旋支、右冠狀動脈；心電圖診斷出現預判錯誤或無法判別的原因見表2。

表1 心電圖對罪犯血管預判準確率(例)

表2 心電圖診斷預判錯誤或無法判別的原因分析(n=31)

3 討論

現階段急性ST段抬高型心肌梗死的主要診療重點是降低患者病死率，提升患者生存率和預后生活質量[6]。本研究中，128例急性ST段抬高型心肌梗死的梗死部位包括急性下壁心肌梗死、前壁心肌梗死、前間壁心肌梗死、急性前壁側壁心肌梗死、急性前壁下壁心肌梗死等。急性ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖診斷類型可分為合并心律失常、房性早搏、短陣性室速、完全性右束支阻滯等，其中有缺血性J波患者的室性心律異常發生率顯著高于無缺血性J波的患者（P＜0.05）。J點是指心電圖中的轉折點，當心室除級結束，復極重新開始時的點即為J點。J波通常會在J點后出現，當患者心肌出現缺血性事件，心電學基質穩定性受到破壞，心電圖則會顯示缺血性J波，原有J波的振幅和時限也會改變，因此，心電圖顯示缺血性J波，也是室性心律失常的一種體現[7]。急性ST段抬高型心肌梗死患者常會發生惡性心率異常現象，通過心電圖檢測是否出現缺血性J波，即可在疾病早期對惡性心率異常進行診斷，為患者的早期診斷爭取更多時間，降低病死率。

將心電圖診斷結果與冠狀動脈造影結果相比對可知，21例的心電圖診斷結果發生錯誤預判，10例無法通過心電圖進行診斷。而心電圖診斷結果錯誤或無法進行診斷的原因包括有側支循環、雙支病變或三支病變、下壁心肌梗死。心電圖對急性ST段抬高型心肌梗死診斷錯誤和無法診斷的原因包括：18導聯心電圖診斷不完善，尤其是心肌梗死部位位于下壁的患者，應著重接受V3/V4/V5的導聯檢查，以避免誤診[8]；患者的心電圖檢查結果若涉及多種心電圖診斷類型，可能會對心肌梗死部位的診斷結果出現異常，掩蓋心肌梗死的本質特征[9]；患者R波的變化可能影響心電圖的診斷結果；部分患者由于本身特定的臨床表現，使得心電圖診斷結果不能與臨床相結合。

綜上所述，心電圖對于急性ST段抬高型心肌梗死的具體部位和罪犯血管具有一定的預測價值，但對于多支病變或下壁心肌梗死患者的診斷正確率不高。