內窺鏡與提拉帶輔助小切口行額顳部除皺術的效果比較

侯 勇，劉 唯

面部皮膚衰老多以皮膚變薄、彈性纖維減少、肌肉松弛等變化為主，常表現為皺紋、干燥及色素沉著[1]。目前國內醫院多以內窺鏡小切口額顳部除皺術治療上面部皮膚松弛，因創傷較小、耗時較短、術后恢復較快等特點，而受到醫患雙方青睞[2]。盡管如此，內窺鏡除皺術進行大范圍的額顳部肌肉橫切對周圍血管及神經仍將造成一定損害[3]，且編織線一次性提拉皮膚效果尚有待進一步考證。面部軟組織提拉帶由骨外科常用的可吸收人工韌帶改良而成，在下面部除皺術中已取得初步成效[4]。基于此，本研究將提拉帶應用于小切口額顳部除皺術中，并與內窺鏡小切口除皺術進行對比，以供類似美容手術方案的制定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年4月～2017年3月于醫院行上面部除皺術美容者86例為受試對象，納入標準：（1）符合上面部皮膚松弛相關診斷標準，且具備額顳部除皺術治療指征[5]；（2）年齡≤70歲；（3）通過醫院倫理委員會準批，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）近3年內有面部注射、手術或物理治療史；（2）面部皮膚損傷、松垂冗余、凝血功能障礙、過敏、瘢痕體質或有其他麻醉或手術相關禁忌證者；（3）伴有精神疾病或無法配合手術者；（4）額顳部形態異常或合并頭頸部腫瘤者；（5）近期濫用藥物或合并有未受控制的內外科疾病者；（6）月經期、妊娠期及哺乳期女性。

按照手術順序編號，采用隨機數表法分為觀察組與對照組，各43例。觀察組男性3例，女性40例；年齡 37～69（51.14±7.83）歲；三角眼 17 例，魚尾紋28例，抬頭紋23例，眉尾下垂11例。對照組男性 5 例，女性 38 例；年齡 35～68（50.81±7.15）歲；三角眼16例，魚尾紋31例，抬頭紋25例，眉尾下垂10例。兩組一般臨床資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 實施內窺鏡小切口額顳部除皺術，美容者術前根據拍攝面部標準化照片，選取額部發際線內2 cm正中與旁正中標記3個手術切口，切口長約2.5 cm；雙側顳部則選取發際線內2 cm的標記2處平行于鼻唇溝切口，切口長為3～3.5 cm；術區毛發扎緊，采用全身麻醉和平臥位，常規消毒鋪巾，注射腫脹液（腎上腺素：生理鹽水=1∶1×105）15 min后，于正中切口、旁正中切口切開皮膚，逐步剝離皮下、帽狀腱膜、骨膜于骨面，骨膜向外分離至顳上嵴，注意避開眶上動脈與滑車上動脈，向下分離至鼻根部及眶上緣為宜；顳部切口逐步剝離皮下、顳淺筋膜及顳深筋膜，鈍性分離顳肌筋膜淺層，向后切開2 cm額肌作鈍性橫斷，向前分離至顳下嵴為宜；切口置入內窺鏡，輔助網格狀離斷皺眉肌、降眉肌、降眉間肌與其上方額肌；分別鉆通正中、旁正中切口，在顱骨外板前后形成隧道并固定皮瓣；2-0編織線單點帶面提升上面部滿意后縫合切口，術后常規抗感染并加壓固定術區。

1.2.2 觀察組 采取提拉帶輔助小切口額顳部除皺術，術前準備和切口下分離同對照組，但不采用編織線提升，在分離完成后，截取適合長度的可吸收軟組織提拉帶（商品名：微拉美，浙江微度醫療器械有限公司，主要成分：L-乳酸-乙醇酸，批準文號：國械注準20143462372），將導引器埋置皮下，固定在切口后方3～5 cm處，提拉段置于發跡線外0.5 cm內，與接觸面按壓貼緊后，鋸齒狀倒鉤提拉皮膚松弛組織，術后抗感染、妥善固定并均勻加壓提拉術區。

1.3 觀察指標 兩組術后均持續隨訪1年，于術前及術后1 w、2個月、6個月、1年時，拍攝美容者標準化面部照片，采用圖片處理軟件Adobe Photoshop分析照片，在其內外眥連線上，以內眥為基準，作1/5、1/3、2/3、3/3、5/4 向眉毛上緣引垂直線，取平均值，計算眉眼間距。某一時間的提眉距離為該時間下對應眉眼間距與術前眉眼間距之差。統計術后1年內美容者的并發癥發生情況，

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件分析，計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組內兩個時間比較點采用配對樣本t檢驗，多個時間點比較采用重復測量方差分析，組間采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組提眉距離比較 術后2個月、6個月、1年時，兩組提眉距離與術后1 w時比較均無顯著變化（P＞0.05），組間比較亦無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時間提眉距離比較(mm,n=43)

2.2 兩組術后并發癥比較 術后1年內，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術后并發癥比較［例(%),n=43］

3 討論

隨著科學技術不斷進步，定期進行注射美容或物理治療已無法滿足人們對面部美觀日益增長的追求，近年來面部微創手術需求增多明顯。相關調查顯示，西方人種面部皮膚衰老自頰部、頸部與頦部皮膚開始，而東方人種則是額顳部與眼周皮膚最早出現老化[6]，因此，額顳部除皺術一直以來均是國內面部年輕化手術的研究熱點所在。

上面部除皺手術通常以祛除額部橫行皺紋與外眥魚尾紋為目標，通過提拉松弛下垂皮膚矯正眉下垂，消除眉間皺紋。內窺鏡可協助術者在骨膜下分離時精確而安全地處理肌群、血管網與神經束之間的解剖位置關系[7]，且能更容易觀察到出血點便于充分止血，憑借小切口可避免對毛囊造成過多破壞所致的發際線過度后移。據文獻報道，與傳統額部冠狀切口除皺術相比，內窺鏡上面部除皺術并發癥發生率并未減少，但程度明顯較輕，這與手術設計方案、醫師操作手法密切相關[8]，因而臨床謹慎規劃方案與熟練掌握技術至關重要。

本研究結果顯示，兩組術后1年內提眉距離保持效果均屬良好，組間比較并無明顯差異，但觀察組并發癥發生率明顯較低，表明內窺鏡小切口額顳部除皺術與提拉帶輔助的小切口額顳部除皺術治療上面部皮膚松弛效果均較為顯著，但后者的安全性更好。有學者在研究中提出，內窺鏡引導的上面部除皺術通常將皮瓣固定于骨板之上，盡管提眉效果確切且不易發生壞死，但剝離范圍較大，離斷肌群較多，不能歸于真正意義上的微創手術[9]，加之在術后維持提拉過程中應力方向將發生改變，編織線單點帶面提拉與之方向差異過大，可造成面部肌肉張力失調，導致表情不夠自然，影響遠期美容效果。

可吸收材料的臨床應用是目前國內外研究的焦點，面部可吸收提拉帶不同于編織線，可通過同向鋸齒結構，安全嵌在面部皮膚軟組織中，向固定端方向進行牽拉。術后恢復過程中，一旦應力改變，鋸齒將自協調張開角度以順應受力矢量，并阻礙提拉后退[10]。本研究發現，兩組1年內提眉距離盡管變化不甚明顯，但仍能看出有一定減低趨勢，猜測增加隨訪時間能或許能觀察更顯著改變，究其原因可能與衰老進展及術中松解肌群再次粘連有關，采用可吸收的提拉帶來輔助小切口除皺術，則可能一定程度延緩該趨勢。李奕潤等[11]認為，提拉帶聚L-乳酸-乙醇酸類生物材料制備而成，降解周期約為1年，在人體吸收過程中，將引發埋置周圍組織產生無菌性炎癥反應，促進趨化炎癥細胞釋放多種細胞因子，進而刺激膠原纖維合成，對增加面部皮膚彈性有利。

綜上所述，提拉帶輔助小切口額顳部除皺術治療上面部松弛效果與內窺鏡小切口除皺術相當，但前者術后并發癥較低，有較高臨床應用價值。