PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣與逼尿肌功能狀態的關系

張學才

良性前列腺增生癥(BPH)的治療方法主要包括藥物保守治療和外科手術治療，病情較為嚴重的患者常采用外科手術治療。經尿道前列腺等離子剜除術(PKEP)具有手術時間短、術中出血量小、術后并發癥發生率低、恢復快等優點，通過剜除前列腺病灶，可有效緩解患者的臨床癥狀，被廣泛應用于治療BPH，但手術刺激或創傷易使患者術后發生膀胱痙攣等并發癥[1]。相關研究提示，BPH患者術后發生膀胱痙攣與術前存在膀胱逼尿肌不穩定有關[2]。因此，本研究探討了PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣與術前逼尿肌功能狀態的關系，以期為減少PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年3月～2018年3月醫院行PKEP的115例BPH患者，納入標準：（1）均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版》對BPH 的診斷標準[3]；（2）術后病理證實為 BPH；（3）具手術適應證且初次行PKEP者。排除標準：（1）前列腺炎癥反應、貧血、血小板異常；（2）凝血功能明顯異常；（3）心肺功能明顯異常；（4）合并尿道狹窄、膀胱頸攣縮、膀胱結石等；（5）接受過盆腔及下尿路手術者。術前均行尿流動力學檢查，根據患者膀胱逼尿肌穩定狀態分為逼尿肌穩定組51例和逼尿肌不穩定組64例。逼尿肌穩定組，年齡48～80（67.35±6.79）歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均（18.93±4.05）分，最大尿流率(Qmax)平均（9.20±1.78）ml/s，手術時間（1.23±0.35）h，術后膀胱沖洗時間（2.38±0.72）d，術后尿管留置時間（7.65±1.04）d；逼尿肌不穩定組，年齡 50～77（69.78±7.14）歲，IPSS（21.02±5.11） 分 ，Qmax（8.94±1.69）ml/s， 手 術 時 間 （1.19±0.36）h，術后膀胱沖洗時間（2.42±0.75）d，術后尿管留置時間（7.24±1.20）d。兩組的一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標 術前，采用BONITO-Ⅱ型高級尿動力學檢測儀[加拿大萊博瑞(Laborie)醫學科技公司]測定膀胱充盈壓。測定前排空大便，充盈膀胱，患者取半臥位，常規消毒后，經尿道將F8雙腔測壓管置入膀胱內，將排氣后的氣囊直腸測壓管插入直腸后注水250 ml。以恥骨聯合上緣作為壓力參照平面，以周圍環境的大氣壓為零檢查點，連接各測壓通道，以生理鹽水60 ml/min灌注膀胱，記錄膀胱感覺及壓力變化，直至灌注量達到最大容量，停止灌注，通過導管排空膀胱，患者排尿時記錄尿流速和膀胱壓力變化。

術中出血量：采用Desmonol比色法計算術中出血量，出血量(ml)=[沖洗液用量(L)×術后沖洗液總血紅蛋白濃度(g/L)/術前總血紅蛋白濃度(g/L)]×1000。

1.3 判斷標準 （1）逼尿肌不穩定：在膀胱充盈時，自發或誘發的逼尿肌不自主收縮，使逼尿肌出現＞15 cmH2O的壓力波。（2）逼尿肌收縮強度：根據尿動力學檢測儀檢測結果，應用Schafer列線圖結合直線被動尿道阻力關系(Lin-PURR)，確定逼尿肌收縮強度，分為減弱、正常和亢進3種。（3）膀胱痙攣程度：①膀胱痙攣：術后，膀胱沖洗通暢情況下，患者有尿意感，陣發性下腹部恥骨上區或尿道處疼痛，膀胱沖洗液顏色加深，膀胱內液體向沖洗管反流及(或)膀胱沖洗液從尿管旁噴射出。②膀胱痙攣程度：無膀胱痙攣：無尿意感，無痙攣性疼痛，未見膀胱內液體從尿管內溢出，膀胱沖洗通暢；輕度膀胱痙攣：尿意感 5～6次/d，痙攣性疼痛 5～6次/d，偶發膀胱內液體從尿管內溢出，偶有膀胱沖洗不暢；中度膀胱痙攣：尿意感 1～2次/h，痙攣性疼痛 1～2次/h，數次發生膀胱內液體從尿管內溢出，數次有膀胱沖洗不暢；重度膀胱痙攣：尿意感數分鐘出現1次，痙攣性疼痛數分鐘出現1次，頻發膀胱內液體從尿管內溢出，頻發膀胱沖洗不暢。膀胱痙攣程度評分：無膀胱痙攣中每項計0分，輕度膀胱痙攣中每項計1分，中度膀胱痙攣中每項計2分，重度膀胱痙攣中每項計3分。累計評分越高，說明膀胱痙攣越嚴重。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗和單因素ANOVA分析；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 逼尿肌穩定組與不穩定組術中出血量和術后膀胱痙攣比較 115例BPH患者中，術前逼尿肌不穩定患者64例，占55.65%；逼尿肌不穩定組的術中出血量和術后膀胱痙攣發生率均高于逼尿肌穩定組(P＜ 0.05，表 1)。

表1 兩組術中出血量和術后膀胱痙攣情況比較

表2 逼尿肌不穩定患者逼尿肌收縮強度與術中出血量和膀胱痙攣的關系(n=64)

2.2 逼尿肌不穩定患者逼尿肌收縮強度與術中出血量和術后膀胱痙攣程度的關系 將逼尿肌不穩定組按照逼尿肌收縮強度分為正常組、減弱組和亢進組，亢進組的術中出血量、膀胱痙攣發生率和痙攣程度評分均高于正常組和減弱組(P＜0.05)；減弱組的術中出血量、膀胱痙攣發生率和膀胱痙攣程度評分均低于正常組(P＜0.05，見表2)。

3 討論

膀胱痙攣是指膀胱平滑肌或者膀胱括約肌的痙攣性收縮，主要癥狀為下腹部膀胱區疼痛并伴有尿意[5]。在PKEP治療過程中，徹底剜除增生腺體，剝離增生腺體的供血血管，易過度刺激甚至損傷膀胱下動脈，進而增加膀胱痙攣等并發癥發生的風險[6]。

本研究結果顯示，115例BPH患者中，逼尿肌不穩定患者占55.65%，而逼尿肌不穩定組的術中出血量大于逼尿肌穩定組，提示逼尿肌不穩定會增加PKEP的術中出血量。逼尿肌不穩定組術后膀胱痙攣發生率高于逼尿肌穩定組，該結果與尹朝山[7]報道有一定差異，這可能與患者前列腺病理狀態、手術方式及熟練程度不同有關。

進一步分析發現，亢進組術中出血量、膀胱痙攣發生率和痙攣程度評分均高于正常組和減弱組；減弱組術中出血量、膀胱痙攣發生率和膀胱痙攣程度評分均低于正常組，提示術前逼尿肌收縮力越強，術中出血量及術后膀胱痙攣越嚴重。膀胱主要靠逼尿肌和括約肌協同來完成排尿和儲尿功能，逼尿肌和括約肌均屬平滑肌，受交感及副交感神經控制；膀胱痙攣主要是逼尿肌不穩的無抑制性收縮[8]。前列腺增生會引起膀胱出口梗阻，而長期的膀胱出口梗阻使逼尿肌穩定性發生改變。如果患者出現尿急癥狀，并伴逼尿肌壓力的升高，會出現逼尿肌不穩定，患者自身不能控制，會出現尿頻、尿急等癥狀，增加膀胱痙攣的發生率[9]。此外，手術刺激、術后留置氣囊導尿管、術后膀胱內血塊和膀胱沖洗液溫度不適宜等，都可導致去神經超敏狀態下的膀胱逼尿肌發生不自主收縮，進而引起持續的膀胱痙攣性收縮。而逼尿肌頻繁、劇烈收縮會使血管擴張性改變，導致血管破裂，出血量增大[10]。

綜上所述，BPH患者PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣與術前逼尿肌穩定狀態密切相關。逼尿肌收縮強度越大，術中出血量越大，術后膀胱痙攣發生率越高，且膀胱痙攣程度越嚴重。因此，臨床可通過術前測定BPH患者逼尿肌功能狀態，實施針對性的干預措施，以減少術中出血量和術后膀胱痙攣的發生。