高流量氧療與無創正壓通氣治療COPD伴呼吸衰竭的比較

劉華平，龔傳明，屈 磊，李 翔，李 婷

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病[1]，系統評價結果表明，我國≥40歲人群COPD患病率為9.9%，且近20年≥40歲人群COPD患病率呈現緩慢上升趨勢[2]，并發Ⅱ型呼吸衰竭是導致COPD患者死亡的主要原因之一。近年來，無創通氣應用于治療COPD伴Ⅱ型呼衰患者較普遍，它可以降低患者者呼吸困難程度，降低動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），提高氧分壓（PaO2）[3]，但是并發癥較高、患者耐受性差等因素影響療效[4-5]。經鼻高流量氧療（HFNC）是一種新型的無創呼吸輔助技術，可以改善多種病因引起的高碳酸血癥及低氧血癥，且患者舒適度好，耐受性佳，已應用于多種病因所致急性呼衰的治療[6-7]。但是，目前HFNC用于治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床經驗還較少。因此，本研究對比了HFNC與NPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將解放軍161醫院呼吸內科2015年 6月～2017年12月收治的93例 COPD伴Ⅱ型呼衰的患者按就診順序編號，采用隨機數字表法分成NPPV組（46例）與HFNC組（47例）。均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[1]COPD的診斷標準，且入院后血氣分析結果為PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞50 mmHg。 排除標準：（1）有發展為危及生命等情況需要有創通氣的患者；（2）合并嚴重循環疾病、意識不清者；（3）合并嚴重其他肺部疾病者；（4）不愿參加本研究及依從性差的患者。其中男性 58 例，女性 35 例，年齡 46～68（57.31±10.74）歲。兩組年齡、性別、病程及治療前呼吸頻率、心率、血氣分析結果等基線資料比較均無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均被告知研究程序，并簽署知情同意書。

1.2 治療方案 患者入組后，均給予支氣管擴張劑、抗感染、祛痰止咳等常規治療。在常規治療基礎上，NPPV組使用V60無創呼吸機（菲利普公司）進行正壓通氣，起始參數設置為吸氣壓力8～10 cmH2O，呼氣壓力 4～6 cmH2O，氧體積分數（FiO2）30%，呼吸頻率12～15次/min，依據患者耐受程度及血氣結果調節參數設置；HFNC組應用AIRVO2經鼻高流量吸氧儀（費雪派克公司）氧療，起始參數設置為：空氣氧氣混合氣體40 L/min，FiO230%，并通過儀器配備的主動加溫加濕功能設置溫濕度為37℃，100%相對濕度，密切觀察患者呼吸、心率情況，并及時復查動脈血氣，根據血氣結果調整氧療流量及FiO2。

1.3 觀察指標 在患者入院時和治療24、48 h后，檢測患者的呼吸頻率、心率及動脈血氣分析；采用視覺模擬評分法（VAS評分），評估患者治療24 h后的舒適度，舒適度分級參考文獻[8]；統計治療期間患者胃脹氣、不耐受、面部壓傷、口干、誤吸等合并癥的發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件分析，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以平均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療舒適度比較 治療24 h后，HFNC組的舒適度顯著優于 NPPV組（P＜0.05，表 1），HFNC組多為輕度和中度不適，而NPPV組多為中重度不適。

表1 兩組舒適度比較(例)

2.2 兩組治療呼吸頻率和心率比較 兩組呼吸頻率、心率均隨治療時間延長而顯著減緩（P＜0.05），且HFNC組的改善效果優于NPPV組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后頻率和心率比較

2.3 兩組治療前后血氣分析結果比較 隨治療時間的延長，兩組PaO2和pH值均逐漸升高，而PaCO2逐漸降低，且HFNC組的改善效果均優于NPPV組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組并發癥比較 兩組治療期間均未發生患者死亡等嚴重不良事件，NPPV組并發癥發生率較HFNC 組明顯增高（P＜ 0.05，表 4）。

表3 兩組治療后血氣分析結果的變化

表4 兩組并發癥比較［n(%)］

3 討論

COPD是導致Ⅱ型呼衰最常見的基礎疾病，氣道阻力增大、氣流受限、過度充氣等是COPD基本病理生理學改變[9]，這些因素常導致患者表現出不同程度的缺氧及二氧化碳潴留，合并嚴重的呼吸衰竭極易誘發肺性腦病引起患者死亡。無創正壓通氣由于方便、無創等優勢，廣泛用于治療COPD伴呼吸衰竭患者，它可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，縮短住院時間，降低病死率[9]。較多臨床研究證實，NPPV是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法[10-11]。2017年歐洲呼吸協會/美國胸科協會(ERS/ATS)COPD急性加重期（AECOPD）管理指南也強烈推薦急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重患者進行無創機械通氣治療[12]。

但是，NPPV并發癥發生率較高、患者耐受性差等因素影響其應用。劉楊[4]研究表明，NPPV治療有效率顯著高于常規的鼻導管低流量吸氧，但是NPPV組并發癥發生率為26.23%，顯著高于常規組的3.28%%。姚香萍等[5]研究表明，NPPV治療對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效肯定，但其療效的影響因素很多。除患者本身疾病的嚴重程度外，患者使用無創呼吸機的依從性、耐受程度、痰液的清理等，均對療效有很大的影響。

HFNC可將空氣、氧氣的混合氣體加溫、加濕至人體舒適的狀態，并且能夠減少面部壓傷等并發癥的發生率，提高患者依從性。本研究結果也提示，在患者舒適度方面，HFNC治療顯著優于NPPV治療，且治療期間HFNC組胃脹氣、不耐受、面部壓傷、口干等并發癥發生率較NPPV組明顯減少。楊毅等[13]研究也表明，HFNC治療低氧血癥較NPPV的耐受性好、合并癥減少。岳偉崗等[7]meta分析也證實，在患者舒適度方面，與傳統氧療相比，呼衰患者更容易接受HFNC。以上結果均提示，HFNC在提高患者舒適度及減少并發癥方面有一定優勢，可能與它能夠調節溫濕度及氧流量等特性有關。

較多臨床研究及系統綜述均表明，HFNC在改善氧合、降低PaCO2等方面都體現了很好的療效[6，13-14]，但是既往研究多集中于手術、重癥肺炎等所致的急性呼衰以及早產兒呼吸窘迫綜合征的治療，HFNC應用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床治療相對較少。本研究結果顯示，兩種治療均能有效減緩患者呼吸頻率、心率，改善患者低氧血癥和高碳酸血癥狀態，但HFNC組的改善效果均優于NPPV組，證實對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應用HFNC治療，在糾正患者低氧血癥和高碳酸血癥狀態等方面效果較NPPV顯著。

總之，對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，HFNC治療較NPPV舒適度高，患者更易耐受，糾正低氧血癥和高碳酸血癥的效果也較NPPV顯著，且不良反應發生率低。