無錫地區(qū)179例21-三體綜合征胎兒的高危因素分析

崔 玉, 孫敏雅, 肖建平, 張劍萍, 楊 嵐, 石錦平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

21-三體綜合征又稱唐氏綜合征(DS), 是目前最常見的染色體疾病，也是產(chǎn)前診斷的首要任務(wù)之一。患兒出生后主要表現(xiàn)為多發(fā)畸形、智力障礙、免疫系統(tǒng)紊亂、過早衰老和阿爾茨海默病等，對(duì)家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因目前尚無法提前預(yù)防DS的形成，故對(duì)胎兒進(jìn)行早期宮內(nèi)診斷與有效干預(yù)，降低DS患兒出生率顯得尤為重要，而相關(guān)檢查更是中國為降低出生缺陷率而實(shí)行的非常重要的二級(jí)預(yù)防措施。本研究回顧性分析2011年1月—2017年12月在本院進(jìn)行羊水穿刺的11 947例孕婦資料，其中通過羊水染色體核型確診179例DS胎兒，通過分析胎兒DS檢出率與產(chǎn)前診斷指征的關(guān)系，了解DS胎兒孕母的孕期臨床表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高產(chǎn)前診斷水平，降低DS患兒出生率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年1月—2017年12月本院共有11 947例具有相關(guān)產(chǎn)前診斷指征的孕婦進(jìn)行羊水穿刺，產(chǎn)前診斷指征: 早/中孕期血清學(xué)篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)或指標(biāo)異常、無創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)(NIPT)高風(fēng)險(xiǎn)、高齡、雙親一方染色體異常、超聲軟標(biāo)記物異常和不良孕產(chǎn)史等。最終確診21-三體綜合征胎兒179例，均為單胎，孕婦最終均選擇了終止妊娠。孕婦預(yù)產(chǎn)期年齡19～47歲，孕周18～25周，均否認(rèn)近親婚配。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查儀器: 高分辨彩色多普勒超聲儀Phlips IE33和GE-Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。超聲主要檢測(cè)胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨及肱骨長度及其附屬物，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)加測(cè)異常部位相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 DS風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算方法: 采用芬蘭PerKin Elmer生產(chǎn)的1235全自動(dòng)多標(biāo)記儀、DELFIA時(shí)間分辨免疫熒光分析儀及原裝配套試劑盒，檢測(cè)孕婦外周血游離β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)和游離雌三醇(uE3)濃度，所有操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。將檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合孕婦相關(guān)信息(年齡、體質(zhì)量、孕周等)導(dǎo)入風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件，計(jì)算DS風(fēng)險(xiǎn)值，其截?cái)嘀禐?/270。

1.2.3 NIPT方法: 受檢者均于孕12周后抽取肘正中靜脈血5.0 mL, 4 ℃保存, 24 h內(nèi)送至深圳華大基因檢驗(yàn)中心，進(jìn)行第二代高通量測(cè)序檢測(cè)，結(jié)果以高風(fēng)險(xiǎn)(陽性)或低風(fēng)險(xiǎn)(陰性)表示。

1.2.4 染色體核型分析方法: 所有孕婦簽署知情同意書，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水22 mL。常規(guī)方法制備染色體，采用G顯帶顯微鏡下進(jìn)行核型分析，每例計(jì)數(shù)30個(gè)中期分裂象，至少分析5個(gè)核型。本院產(chǎn)前診斷中心細(xì)胞遺傳實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和G顯帶染色體核型分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示, 2011—2017年本院羊水穿刺量逐年遞增，與胎兒DS確診陽性率升高成正比，這與二胎政策開放，生育需求增加有關(guān); 2017年DS確診數(shù)量下降(1.5%), 這與本院臨床診療策略改變有關(guān)，增加了孕中期(孕12～22周)針對(duì)性超聲檢查，可更早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，另一方面與高齡婦女二胎生育意愿降低有關(guān)。橫向比較, 25～29歲、30～34歲年齡段胎兒DS發(fā)生率最高，分別占0.52%、0.33%, 與該年齡段生育需求相關(guān); 縱向比較, 2016年DS胎兒確診率最高(1.9%), 高齡妊娠所占比例也最大, 35～39歲占比0.43%, ≥40歲占比0.19%, 這與2016年二胎政策開放導(dǎo)致有生育需求的高齡孕婦劇增有關(guān)。見表1。

表1 2011—2017年度不同年齡孕婦羊水穿刺確診DS胎兒情況比較[n(%)]

本研究中以產(chǎn)前診斷手術(shù)指征進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn): 在179例DS確診胎兒的孕母中，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)/指標(biāo)異常58例(32.40%); NIPT檢測(cè)陽性57例(31.84%), 其中因血清學(xué)篩查中(高)風(fēng)險(xiǎn)/指標(biāo)異常行NIPT結(jié)果陽性者38例(18.99%), 包含4例(2.23%)合并鼻骨缺失，因高齡行NIPT結(jié)果陽性者19例(10.61%); 預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲羊穿確診陽性者29例(16.20%); 超聲軟指標(biāo)異常確診陽性者29例(16.20%); 因不良孕產(chǎn)史等行產(chǎn)前診斷確診陽性者6例(3.35%)。最終確診的羊水染色體核型報(bào)告類型主要有: 47, XN, +21; 46, XN, t(14; 21)或(15; 21)or(21; 21)或(21; Y); 47, XN, inv(9), +21; 47, XN, +21, 70%/46, XN, 30%; 48, XXN, +21。

3 討 論

在產(chǎn)前診斷手段中，血清學(xué)篩查不僅能提示21、18-三體的風(fēng)險(xiǎn)概率，還能提示神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)概率，若同時(shí)對(duì)血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)中的單一或多重指標(biāo)異常胎兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并結(jié)合超聲與孕婦妊娠情況等因素綜合評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)，篩出高危孕婦，再對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前診斷及孕期保健指導(dǎo)，可避免不良結(jié)局的發(fā)生。2011年鐘賦真等[1]提出，對(duì)血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷相關(guān)檢查的同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)妊娠期監(jiān)管，尤其是對(duì)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等一系列產(chǎn)科并發(fā)癥的監(jiān)管。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)且指標(biāo)異常的確診DS患者共58例，占比32.40%, 說明目前孕期血清學(xué)篩查仍是篩查DS最常見與重要的手段之一。隨著NIPT的推廣，有研究[2]指出，對(duì)于血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)但單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常且無其他超聲軟指標(biāo)或無明確侵入性產(chǎn)前診斷指征的孕婦，為降低漏篩風(fēng)險(xiǎn)，可建議其行NIPT, 但檢測(cè)前應(yīng)充分告知NIPT的局限性。

血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)和高齡是有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的絕對(duì)指征, NIPT的出現(xiàn)及應(yīng)用，極大提高了產(chǎn)前篩查的特異性與靈敏度，避免了有創(chuàng)產(chǎn)前診斷方式的風(fēng)險(xiǎn)，具有很好的臨床有效性。本研究179例確診DS胎兒的孕母中就有57例因孕期血清學(xué)篩查指標(biāo)異常或高齡進(jìn)行NIPT檢測(cè)DS高風(fēng)險(xiǎn)者，并最終通過有創(chuàng)產(chǎn)前診斷確診DS, 占比31.84%, 在產(chǎn)前診斷指征中位居第2位，足以證明NIPT產(chǎn)前診斷優(yōu)勢(shì)明顯，但不適宜檢測(cè)胎兒染色體的結(jié)構(gòu)異常，且胎盤嵌合體、母體染色體異常、惡性腫瘤等情況均可影響NIPT的檢測(cè)結(jié)果[3], 故NIPT的臨床應(yīng)用還需加強(qiáng)規(guī)范與質(zhì)控。應(yīng)用NIPT作為唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦的二線篩查手段，可使有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的數(shù)量顯著減少，并明顯提高胎兒染色體異常的檢出率，但因其檢測(cè)的局限性，只能用于產(chǎn)前篩查，而不能替代有創(chuàng)產(chǎn)前診斷方法。

超聲檢查在篩查胎兒DS中占有重要地位。2017年，因本院產(chǎn)前診斷臨床策略改變，孕中期針對(duì)性超聲的應(yīng)用使得更多的胎兒異常被更早發(fā)現(xiàn)。本研究179例DS胎兒中, 16.20%的胎兒因超聲檢查結(jié)果異常而行侵入性產(chǎn)前診斷被確診，包括超聲軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)異常，其中頸項(xiàng)透明層(NT)≥2.5 mm就有13例，占比7.26%。軟指標(biāo)異常按出現(xiàn)頻率高低排列依次為NT增厚、鼻骨發(fā)育不良、胎兒水腫、頸部水囊瘤、側(cè)腦室增寬等; 結(jié)構(gòu)畸形則以心血管系統(tǒng)最常見，其次是消化系統(tǒng)。Lau等[4]認(rèn)為，頸后皮膚皺褶(NF)增厚及鼻骨發(fā)育不良是篩查DS的特異性超聲軟指標(biāo)。雖然不同超聲軟指標(biāo)在染色體異常胎兒中的臨床意義不盡相同，但大多認(rèn)為超聲軟指標(biāo)異常數(shù)目越多, DS的發(fā)生率越高[5]。但超聲篩查也存在一定的漏診率，應(yīng)結(jié)合唐氏篩查與孕婦具體情況綜合考慮，配合超聲設(shè)備的改善和超聲醫(yī)生技能的提高，更能有效檢出高危孕婦，降低缺陷兒的出生率。

胎兒染色體病與孕婦年齡關(guān)系密切，最重要的表現(xiàn)是隨著年齡增加，卵子的染色體非整倍體率增高，其主要原因是在減數(shù)分裂中染色體不分離或染色體畸變，最終導(dǎo)致染色體三倍體或異常染色體的發(fā)生。因此，高齡是產(chǎn)前診斷的主要指征之一。本研究中，因預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲直接行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的孕婦有16.20%(29/179), 部分高齡孕婦行無創(chuàng)DS高風(fēng)險(xiǎn)最終確診DS者有19例(10.61%), 且在2016年達(dá)高峰，與國家開放二胎政策密切相關(guān)。高齡目前尚無明確定義，一般認(rèn)為女性超過35歲屬于高齡孕婦，而男性超過40歲也是生育的危險(xiǎn)因素，且隨著年齡增長，其后代的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)亦增加。正常男性中，約10%的精子為非整倍體精子，主要是21和22號(hào)染色體非整倍體[6], 且隨年齡增加，非整倍體的精子比例升高[7]。本研究中, DS胎兒孕婦的丈夫≥40歲僅有12例(6.70%), 是父源還是母源引起DS還未進(jìn)一步驗(yàn)證，樣本量太少，還需要大樣本研究。隨著生育相關(guān)政策的放開，父母的年齡在DS的研究中可能占據(jù)重要地位，高齡父親和父母對(duì)子代的影響在未來是一個(gè)很好的研究方向。同時(shí)，本研究中有6例(3.35%)孕婦是因不良孕產(chǎn)史行產(chǎn)前診斷確診胎兒DS的，包括3例前次妊娠畸形引產(chǎn)史、1例2次新生兒夭折史、1例體外受精+胚胎移植+丈夫1號(hào)染色體次縊痕增加和1例高齡+前胎智障。有不良孕產(chǎn)史的孕婦再次發(fā)生畸形或染色體異常胎兒風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，在尊重患者意愿基礎(chǔ)上，目前有創(chuàng)產(chǎn)前診斷是一種最佳檢查方法。本研究中, 73.18%的DS胎兒孕婦年齡都<35周歲，所以在加強(qiáng)對(duì)高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷的同時(shí)，還應(yīng)重視非高齡孕婦的產(chǎn)前篩查，因?yàn)槊總€(gè)孕婦都有妊娠21-三體綜合征胎兒的可能。