晚期直腸癌合并腸造口患者心理痛苦篩查及精準護理研究

徐 瑩, 郭素萍

(江蘇省泰州市人民醫院 腫瘤科, 江蘇 泰州, 225300)

直腸癌是消化道系統常見的惡性腫瘤之一。在中國直腸癌以腹膜返折以下的低位直腸癌占多數，且發病率呈逐年上升的趨勢[1]。經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)是目前治療中低位直腸癌的主要手術方式。由于手術切除范圍廣、功能性損壞大以及永久性結腸造口等因素對患者心理健康、生存質量等都會造成嚴重影響[2]。造口的長期存在以及造口并發癥的發生、腫瘤的長期治療，經濟消耗大，家庭社會支持疲勞，個人形象變化等多種因素導致患者病理、生理、心理的變化，產生心理痛苦，加劇對患者生活質量的影響。本研究通過對晚期直腸癌合并腸造口患者進行心理痛苦管理篩查，根據心理痛苦影響因素個性化精準護理，取得了很好的護理效果，為臨床對晚期直腸癌合并腸造口患者的心理護理提供了依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年2月在本院腫瘤內科住院晚期直腸癌合并腸造口患者105例，隨機分成觀察組52例、對照組53例，2組患者均經組織病理學診斷為直腸癌，均行乙狀結腸處永久性腸造口術，根據國際抗癌聯盟(UICC)第8版結直腸癌TNM分期標準均為Ⅲb期及以上。對照組男30例、女23例，年齡32～78歲; 平均(51.3±7.5)歲; 平均體質量為(59.8±7.4) kg; 平均病程為(45.3±9.6)月。觀察組男33例、女19例; 年齡(31～76)歲，平均(50.6±6.8)歲; 平均體質量為(60.5±6.9) kg; 平均病程為(47.5±8.7)個月。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: 年齡≤78歲的成人直腸癌合并腸造口患者、經病理確診直腸癌診斷標準且分期為Ⅲb期及以上的患者; 認知能力正常，能夠讀懂并理解調查表內容; 自愿接受此次研究的患者[3]。排除標準: 年齡>78歲，直腸癌合并腸造口分期不符合Ⅲb期及以上的患者，不愿接受此項研究的患者; 存在語言溝通障礙及心理痛苦認知障礙的患者; 存在嚴重的傳染病患者及有嚴重的肝腎等重要器官衰竭的危重癥患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 成立多學科研究小組: 護士長擔任組長，組員為管床醫生、心理醫師、心理咨詢師、國際造口師(ET)、營養師、腫瘤專科護士、志愿者等[5], 由心理醫生負責進行培訓，包括篩查表使用、導示語應用、放松訓練方法等，小組成員討論制定研究方案，并進行5～10例患者的預演，并根據對篩查流程中存在問題進行改進和優化，確定正式研究方案。由研究小組人員對DMSM評分表填寫進行全面系統講解，由患者本人根據自我認知進行填表評估。

1.2.2 精準護理: 2組患者初入院時，均對其采用美國NCCN推薦的心理痛苦篩查(DMSM)、心理痛苦溫度計(DT) 和心理痛苦相關因素調查表(PL)進行心理痛苦評分[6]和心理痛苦程度分級。同時，采用腫瘤患者生活質量評分(QOL)進行生活質量評價和分級。全員參與討論分析患者心理痛苦程度，對DT≥2分的患者進行干預，逐條分析影響因素的產生原因，采取多學科團隊協助的方法，制定個性化的影響因素評估表，每周動態評估2～3次。對軀體影響因素通過積極處理造口并發癥，有效指導造口排便管理，個性化營養支持指導、癥狀精準干預、陪伴指導等多學科團隊協助實施治療護理。對社會影響因素通過召開患者家庭會議、走進社區招募志愿者、宗教人士協作等方式尋求有力的患者家庭、社會支持，滿足患者的社會、靈性需求。邀請患者和陪伴者參加癌友會沙龍、造口患者聯誼會等，使患者間的交流和自我管理能力的提升，增加自信心和社會融入感，有效減輕其心理痛苦。對由于精神、心理因素引起的心理痛苦的患者，由經專業培訓的腫瘤專科護士和心理咨詢師運用心理學原理、放松療法等方法進行針對性心理干預; 對篩查發現存在焦慮、抑郁的患者進一步采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[7]進行焦慮、抑郁現狀的客觀評價篩查，多學科團隊進行心理疏導或藥物治療，必要時轉診到專科醫院治療; 對存在極重度心理痛苦者請心理醫生進行心理疏導[8], 組織多學科團隊會診，邀請宗教人士和社會志愿者參與的個性化護理。經心理醫生診斷存在客觀嚴重心理疾病的患者可經會診轉專科醫院進行治療。2組患者于出院時再次進行DMSM評分[9]、患者生活質量評分(QOL)以及患者對護理工作滿意度調查。

1.3 評價標準

心理痛苦評價: 采用DMSM視覺模擬尺度表，其信度和效度在許多國家和地區得到驗證，中文版的診斷閾值≥4分[10]。該表由2部分組成: ① 心理痛苦溫度計(DT), 設有0～10分11個刻度，分數越高表示心理痛苦程度越重，其中0分代表無痛苦, 1～3分表示輕度痛苦, 4～6分表示中度痛苦, 7～9分表示重度痛苦, 10分代表極度痛苦, DT≥4分為具有顯著臨床意義的心理痛苦程度。② 心理痛苦相關因素列表(PL), 包括5個部分共40個子目。第1部分為實際問題(6個子目)，第2部分為交往問題(4個子目)，第3部分情緒問題(9個子目)，第4部分身體問題(20個子目)，第5部分為精神宗教信仰問題(1個子目)，患者在存在的問題前打“√”。

腫瘤患者生活質量評估: 采用腫瘤常用生活質量評估表(QOL)[11]對患者入院和出院時的生活質量進行評估，該表由12項內容組成，每1項內容由1～5分不同的分值構成，目前適用的QOL分級: 滿分為60分, 50～60分為良好, 40～<50分為較好, 30～<40分為一般, 20～<30分為差, <20分為極差。本研究將一般到良好歸類為好，差和極差歸類為差。

患者護理滿意度調查表: 是由本院制定并常規使用的住院患者對護理工作滿意度調查表，該表共有20個條目，包含對護士的服務態度、服務技術、環境衛生、疾病知識指導、康復功能鍛煉、疼痛等癥狀控制及時性等，每項滿分為5分，0分為不滿意、3分為較滿意、5分為滿意，總分為100分。依據江蘇省“優質護理服務示范工程”工作方案要求: 優質護理A類病房出院患者滿意度應為90%以上。本研究統計調查總分<90分為不滿意, ≥90分為滿意, ≥95分為非常滿意。

1.4 統計學方法

研究數據統計采用SPSS 20.0計算機軟件進行處理，計數資料行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者入出院前后心理痛苦評分比較

入院時，觀察組DT≥2分累計發生率84.6%, 其中DT≥4分發生率40.4%; 對照組DT≥2分累計發生率81.0%, 其中DT≥4分發生率達35.8%, 2組心理痛苦評分差異無統計學意義(P>0.05)。出院時心理痛苦分值均低于入院時，觀察組出院心理痛苦評分顯著DT≥2分累計發生率21%, 其中DT≥4分發生率僅5.7%, 對照組DT≥2分累計發生率50.9%, 其中DT≥4分發生率24.5%, 觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者入出院時心理痛苦評分(DT)結果[n(%)] 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者入出院心理痛苦影響因素

個性化干預后，觀察組患者出院時心理痛苦影響因素改善程度顯著優于對照組，主要影響患者心理痛苦因素的11個條目中8個條目內容均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05), 僅客觀經濟條件、現存疾病(抑郁、便秘/腹瀉)需長期調整，短期改善不顯著，見表2。

2.3 2組患者生活質量評估比較

入院時, 2組QOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05); 出院時，觀察組QOL顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

2.4 2組患者出院時護理滿意度比較

觀察組不滿意10例，滿意25例，非常滿意17例; 對照組分別為25、23、5例。觀察組滿意度為80.8%, 顯著高于對照組的52.8%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

晚期直腸癌患者術后常常表現為造口并發癥、消化功能紊亂、社會適應能力下降、疾病擔憂、孤獨等癥狀并呈進行性加重，治療過程中出現的這些身體、家庭和情緒問題都極大地刺激了患者的心理痛苦的產生[12]。心理痛苦管理篩查工具(DMSM)是美國國立綜合癌癥網推薦使用的可以全面系統檢測患者身心痛苦的心理評估工具，本研究通過對晚期直腸癌合并腸造口患者進行心理痛苦篩查，針對影響心理痛苦的個性化因素采取聯合醫療、護理、心理、精神科等多學科團隊及社會、宗教多方力量實施個性化精準護理，獲得了滿意效果，為臨床對直腸癌合并腸造口患者的精準護理提供依據。

表2 2組患者入出院時心理痛苦主要影響因素比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者入出院時生活質量比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

本研究結果表明, 2組晚期直腸癌合并腸造口患者初入院時心理痛苦評分均較高，中重度心理痛苦人數比例占總患者人數的38%, 分析與永久性腸造口的排便模式改變產生氣味和生活不便使患者社會融入感下降、患者多方角色的變化、疾病進展、經濟負擔、生活質量顯著下降有關。經過本院專業護理人員進行心理痛苦評分后，研究小組對觀察組患者分析患者心理痛苦程度、對DT≥2分的患者即進行干預，針對影響因素的產生原因采取多學科團隊協助的個性化精準護理干預。在干預全過程動態監測心理痛苦評分變化的同時，及時調整干預方案。出院時, 2組患者經過綜合治療和護理后，其心理痛苦程度均下降，且觀察組患者降低程度更顯著，表明對晚期直腸癌合并腸造口患者進行DMSM評估后進行個性化精準護理有效，護理人員經過專業培訓后可以熟練、全面地對患者進行心理痛苦篩查、心理疏導，細心捕捉到患者的情緒及心理變化過程，幫助患者建立戰勝癌癥、治愈疾病的信心，使得觀察組患者的生活質量評估及護理滿意度顯著高于常規護理組。

綜上所述，對直腸癌合并腸造口患者采取心理痛苦管理篩查工具(DMSM)評估及精準護理干預顯著減輕了患者的身心痛苦，有效促進身心康復。心理痛苦管理篩查工具具有簡便快捷、經濟高效的優點，極易被護理人員操作并評估患者心理痛苦，從而有效提高患者生活質量及護理滿意度，為直腸癌合并腸造口患者的心理護理提供心理痛苦管理篩查-診斷-精準干預的模式。