后腹腔鏡下程序化腎癌根治術的圍術期效果分析

劉 欣, 朱歐奇, 曹 濱, 陸志平

(江蘇省靖江市人民醫院 泌尿外科, 江蘇 靖江, 214500)

腎癌(腎細胞癌、腎腺癌)是源自腎小管上皮細胞的泌尿系惡性腫瘤[1-2]。目前，腔鏡下腎癌根治術已成為標準術式[3-4]。本研究分析31例后腹腔鏡程序化腎癌根治術患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2012年1月—2018年5月局限性腎癌手術患者68例，分為A組與B組。A組31例，患者行后腹腔鏡下程序化腎癌根治術，其中男20例，女11例; 年齡30～72歲，平均(55.2±12.6)歲; 左側19例，右側12例。B組37例，患者行后腹腔鏡下傳統腎癌根治術，其中男24例，女13例，年齡34～75歲，平均(58.1±13.9)歲; 左側18例，右側19例。所有患者術前癥狀、體征及影像學檢查結果符合腎癌診斷標準，排除存在手術禁忌證的患者[5]。術后病理檢查均確診腎癌，且無淋巴結及遠處轉移，為局限性腎癌; 病理類型為腎嫌色細胞癌1例，腎顆粒細胞癌7例，腎透明細胞癌60例。2組患者性別、年齡、腫瘤大小、合并癥情況(有無合并高血壓、冠心病、糖尿病等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術前各項參數比較

1.2 手術方法

A組行后腹腔鏡下程序化腎癌根治術: 術前常規行CT血管造影(CTA)檢查，明確腎動、靜脈分支情況及有無迷走血管。麻醉方式均為全麻，健側臥位(90 °), 第1個切口位于腋后線肋緣下，長度能通過食指即可，鈍性分離出腹膜后間隙，使用氣囊沖入約600 mL氣體擴張3 min。通過食指引導，分別于腋前線肋緣下、腋前線平髂棘、腋中線髂棘上2.0 cm穿刺置入5.0、10.0 mm的Trocar。建立后腹膜腔，盡量去除腹膜外脂肪組織，保持視野清晰，找到腰方肌作為解剖標志，縱向推開腰方肌與側錐筋膜的連接部，再分離腰方肌及Gerota′s筋膜后層之間的疏松組織，清楚地觀察到搏動的腎動脈，于腎動脈根部分離后以Ham-o-lock夾阻斷腎動脈。于Gerota′s筋膜層次外游離腎臟背側面，腎動脈內下方找到并初步分離腎靜脈，暫不阻斷，使用超刀沿Gerota′s筋膜前間隙無血管區進行分離，從腎上極繞腹側腎周脂肪囊與腹膜間隙，向下至腎下極(左側游離方向為逆時針方向1周，右側則相反，為順時針方向游離)，于手術視野內切除盡可能多的輸尿管，最后只剩下塌陷的腎靜脈，予切斷，游離標本。如為腎上極腫瘤，則切除該側腎上腺。

B組行后腹腔鏡下傳統腎癌根治術: 術前不行CTA檢查，同樣取全麻及90 °健側臥位，第1個切口位于腋中線髂嵴上約3.0 cm, 長約1.5 cm, 食指鈍性分離出腹膜后間隙，同時將腹膜推向腹側，擴張容積約600 mL, 于腋前線、腋后線肋緣下、腋前線平髂棘分別置入5.0、10.0 mm的Trocar, 建立后腹膜腔，于Gerota′s筋膜后層找到并處理腎動脈及腎靜脈，如術中探查有2支或者更多分支，必須辨認后分別切斷。依據傳統分離習慣，先游離腎臟腹側間隙，向上分離腎上極，可先不完全離斷，依靠牽拉力以便處理腎下極(先從腎前緣中部向上至腎上極半周，再游離腎下極半周)，于手術視野內Hem-o-Lok離斷盡可能多的輸尿管，最后切斷腎上極，腎上極腫瘤切除原則與程序化手術相同，切除該側腎上腺, Gerota筋膜外完整游離。

手術結束前常規將氣腹壓降至5 mmHg, 降低后腹膜腔壓力。再次確認創面及各個穿刺點有無活動性出血，腔鏡下操作將標本放入自制標本袋(一次性尿袋)，腋前線肋緣下Trocar孔向內下方延長3.0～4.0 cm, 取出標本，腎窩內放置硅膠引流管，從髂嵴上切口留置并固定。

1.3 觀察指標

比較2組患者術中、術后相關參數，包括手術時間、術中估計出血量、腸道功能恢復時間、總引流量及術后住院時間等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗; 計量資料間采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者均順利完成微創腔鏡手術，無中轉開放手術者，未發現嚴重并發癥患者。A組手術時間、術中估計出血量、腸道功能恢復時間、術后總引流量及術后住院時間依次為(59.2±8.5) min、(109.3±39.9) mL、(2.2±1.2) d、(134.0±40.2) mL及(4.1±1.1) d, 顯著優于B組的(79.1±13.8) min、(231.4±88.7) mL、(3.4±1.3) d、(256.1±80.5) mL及(5.9±1.6) d (P<0.05)。隨訪2～24個月，所有患者恢復良好，無腫瘤局部復發及轉移等情況發生。

3 討 論

Robson[6]于1963年首先報告采用腎癌根治手術處理局限性腎癌，認為分離層次應在Gerota筋膜外側，規范化根治范圍包括患腎、腎周脂肪、Gerota筋膜、腎周淋巴結、盡可能長的輸尿管，如腫瘤在腎上極，同時考慮切除該側腎上腺。經后腹膜途徑行腹腔鏡腎癌根治術具有視野清、手術路徑短、游離腎臟快、基本不干擾腹腔內臟器、術后快速康復等優勢[7-10]。

既往后腹腔鏡下傳統腎癌根治術多在腋中線髂嵴上做第1個切口，然后鈍性分離加氣囊擴張形成后腹膜腔隙，再在手指引導下置入其他Trocar。由于術前不常規行CTA檢查，進行手術分離腎蒂血管時，由于腎血管變異較多，術中需仔細反復確認有無分支，避免大出血。游離腎臟一般先從腎前緣中部向上至腎上極半周，再游離腎下極半周，最后再處理腎上極，導致術中創傷較大、出血較多、手術時間延長等情況。同時，因后腹膜腔空間狹小、局部粘連腹膜破損、解剖層面欠清晰，導致操作難度加大[11]。

本研究在臨床實踐工作中，依據腎癌根治切除手術范圍，遵從根治手術操作原則，將一些技術及手術操作形成程序化。具體程序化操作如下: ① 術前常規行CTA檢查，術者清楚了解有無血管分支，術中可以快速辨認腎蒂血管及分支。② 取第1切口位于腋后線肋緣下，長度能通過食指即可，這樣分離及擴張距離最短，明顯縮短后腹膜腔建立的時間，空間相對較大，有利于操作。③ 術中可迅速找到腰方肌(解剖標志)，超刀處理與側錐筋膜的連接，在Gerota′s筋膜后層與腰方肌之間，即可解剖分離出腎動脈，向動脈起始部分離后以Hemlock夾雙重阻斷, Hem-o-lock夾要超過血管緣，與血管垂直，暫不處理腎靜脈，而是進行腎臟的游離，這樣利用腎靜脈回流，腎臟體積可以縮小，后腹腔空間相對增大，操作方便，取標本的切口亦相應減小。④ 循解剖層面、沿Gerota′s筋膜前間隙無血管區進行分離，從腎上極繞腹側腎臟1周直至腎下極(左側為逆時針方向游離，右側為順時針方向游離，都為1周)，這樣可以避免反復尋找解剖層面，并保證較大的后腹膜腔，手術操作空間最大化，從而縮短手術時間，出血及引流量也明顯減少[12]。本組31例后腹腔鏡下程序化腎癌根治術患者手術全部成功，無明顯并發癥發生，未有中轉開放手術，術后隨訪未見腫瘤復發及轉移，預后良好。