腹腔鏡直腸癌根治術治療高齡患者的療效分析

奚劍波, 孫姚承, 法鎮中, 嚴國度, 湯建軍

(江蘇大學附屬武進醫院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

近年來，直腸癌(RC)的發病率逐年升高，傳統放療、化療效果欠佳，外科手術切除腫瘤仍是治愈RC的有效方法。有研究[1-3]比較腹腔鏡輔助下的結腸、直腸癌手術和開放性手術效果，結果表明腹腔鏡結腸、直腸癌手術具有一定的可行性。高齡患者的免疫功能相對薄弱，各器官的生理功能降低，有可能同時合并多種內科基礎疾病，其對手術和麻醉的耐受性相對較差，術后較易發生并發癥。本研究探討腹腔鏡直腸癌根治術在高齡患者中的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年2月—2018年9月收治的直腸癌患者78例，其中男38例，女40例，年齡80～93歲，平均(83.4±3.4)歲; 所有患者術前經腸鏡活檢確診，術前行腹部CT檢查未見遠處轉移。按照手術方式分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組42例，其中男20例，女22例，年齡(83.6±3.7)歲; 癌胚抗原(CEA)≤5 ng/mL者31例, >5 ng/mL者11例; 合并高血壓20例，糖尿病13例，心臟疾病11例，肝功能不全5例，慢性阻塞性肺疾病4例，腦卒中13例，低蛋白血癥12例，貧血21例; 美國麻醉醫師協會(ASA)評分1～2分29例, 3～4分13例;體質量指數(BMI)≥25 kg/m2者11例, ≥30 kg/m2者2例; 手術方式為Dixon術24例, Miles術13例, Hartmann術5例; TNM分期0級1例, Ⅰ級7例, Ⅱ級14例, Ⅲ級20例; 病理分型為高分化腺癌10例，中分化腺癌20例，低分化腺癌10例，未分化癌2例。

開腹組36例，其中男18例，女18例，年齡(83.2±3.1)歲; CEA≤5 ng/mL者27例, >5 ng/mL者9例; 合并高血壓19例，糖尿病12例，心臟疾病9例，肝功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病3例，腦卒中8例，低蛋白血癥13例，貧血18例; ASA評分1～2分26例, 3～4分10例; BMI≥25～<30 kg/m2者8例, ≥30 kg/m2者1例; 手術方式為Dixon術26例, Miles術9例, Hartmann術1例; TNM分期0級0例, Ⅰ級6例, Ⅱ級10例, Ⅲ級20例; 病理分型為高分化腺癌10例，中分化腺癌18例，低分化腺癌7例，未分化癌1例。2組患者性別、年齡、體質量指數、基礎疾病等比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

手術均由本院醫師完成，完善術前準備，禁食，保留胃腸減壓，留置導尿管，所有患者采用氣管插管麻醉。

腹腔鏡Miles術: 取頭低足高截石位，分別于臍上緣10 mm(觀察孔)、麥氏點及反麥氏點、臍水平與兩側鎖骨中線交點穿刺10、12、5、5、5 mm Trocar。腹部探查明確無腫瘤轉移后，使用超聲刀切開左側腹膜，上至降結腸，下至盆底; 內側切開乙狀結腸系膜右側根部，上至腸系膜下動脈根部，切斷腸系膜下動、靜脈; 清除周圍淋巴以及脂肪，凝固處理小血管，下至直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹)，沿Toldt筋膜向左側和盆底解剖，與對側切口會合，顯露并保護左側輸尿管、性腺血管。在直腸固有筋膜與盆腔壁間隙內下行，離斷直腸兩側韌帶達肛提肌或更低，腹膜反折上方0.5～1.0 cm切開腹膜進入鄧氏筋膜前后2層，切開鄧氏筋膜，游離直腸前壁。在遠離腫瘤的上端腸管用腔內直線切割吻合器離斷，其近端結腸常規行腹膜外造瘺，并Ⅰ期開造瘺口，遠端由會陰部手術組一并切除后縫合。重建氣腹，從直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹)開始使用3-0可吸收線，針距約1.0 cm, 兩側距0.5 cm連續縫合盆底腹膜，助手協助拉緊縫線。應注意系膜根部最上端常有缺損不容易縫合，縫合后仔細檢查，不能在局部留有較大空隙，以防術后小腸嵌入造成內疝，必要時可加針縫合。

腹腔鏡Dixon術: 解剖腸系膜下動、靜脈時，注意保留左結腸動脈，腸管至少游離至腫瘤下方約3.0 cm處、系膜5.0 cm或直腸全系膜切除術(TME)后用腔內直線切割吻合器離斷，取左下腹3.0～5.0 cm腹直肌切口進腹，保護切口后拉出乙狀結腸，于腫瘤近端8.0～10.0 cm處離斷，斷端包埋釘座后回納入腹，重建氣腹后肛門置入吻合器腸管端端吻合，余步驟同腹腔鏡Miles術。

開腹手術組: 常規開腹直腸癌根治術，基本手術流程同腹腔鏡組，嚴格遵循無瘤原則和全直腸系膜切除原則。

1.3 評價指標

比較2組患者的術后排氣時間、術后下床活動時間、術后鎮痛藥應用例數、術后住院時間、住院費用、手術出血量、手術時間、創口大小和術后并發癥發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用One Way ANOVA檢驗，計數資料采用列聯表χ2檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組手術時間、術中出血量、創口大小顯著優于開腹組(P<0.05), 見表1。腹腔鏡組術后排氣時間、術后下床活動時間、鎮痛藥應用例數、住院時間顯著優于開腹組(P<0.05), 見表2。2組患者腫瘤直徑、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數目比較無顯著差異(P>0.05), 腹腔鏡組遠端切緣距離顯著小于開腹組(P<0.05)。見表3。腹腔鏡組術后并發癥發生率為21.4%, 顯著低于開腹組的58.3%(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者術中相關指標比較

與開腹組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后相關指標比較

與開腹組比較, *P<0.05。

表3 2組患者手術切除腫瘤相關指標比較

與開腹組比較, *P<0.05。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

與開腹組比較, *P<0.05。

3 討 論

直腸癌是胃腸道的常見惡性腫瘤，其發病率呈逐年增高趨勢[4-5]。腹腔鏡結腸、直腸癌手術具有損傷小、術中出血量少、術后腸道功能恢復快、并發癥少等優點[6-8]。80歲以上高齡直腸癌患者具有基礎疾病多且嚴重、臨床癥狀不典型、手術與麻醉風險高等特點[9]。有研究[10]報道老年患者行腹腔鏡結腸、直腸癌術后吻合口瘺的發生率高于開腹手術。還有研究[11]顯示對于老年結腸、直腸癌患者，即使存在呼吸障礙和腦血管病史等并發癥，腹腔鏡手術仍然是安全可靠的。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者腫瘤直徑、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數目、住院費用較開腹組無顯著差異(P>0.05), 而手術時間、術中出血量、術后排氣時間，術后下床活動時間、術后鎮痛藥應用例數、術后住院時間、并發癥發生率等均顯著優于開放組(P<0.05), 與Grailey K等[12]、Li Y等[13]、Xie M等[14]研究結果一致。

與年輕患者相比，高齡患者存在更高的并發癥發生率和病死率，但有研究[15]也指出年齡不是結腸、直腸癌術后獨立的危險因素。一項結腸、直腸癌與年齡的系統性回顧研究[16]表明，任何年齡的患者都可以通過手術治療獲益。Stocchi等報道了在42例年齡≥75歲患者中，行腹腔鏡手術患者的術后并發癥率明顯低于行開腹手術者(14.3% vs. 33.3%)[17]。Hinoi[18]也指出腹腔鏡手術與開腹手術的并發癥分別為24.9%、36.6%。本研究表明，腹腔鏡手術能夠有效降低術后并發癥發生率，特別是腹腔鏡結腸、直腸癌術后腸梗阻的發生率更低。

針對高齡患者，可以通過調整氣腹壓力與體位頭、嚴格掌握腹腔鏡直腸癌手術的適應證與禁忌證、加強手術相關知識的學習等方法來縮短手術時間，提高治療效果。總之，腹腔鏡直腸癌手術治療高齡患者的近期效果優于傳統開腹手術，但需要處理好相應的基礎疾病，術中注意解剖層次，術后盡早發現并干預并發癥。