下腰椎椎體間融合術后骨盆入射角與腰椎前凸角不匹配對手術效果的影響

薛 榮, 季祝永, 陳余慶, 楊鴻鋒, 張文祥,鄒春錦, 王 斌, 韓乃付

(1. 江蘇省興化市人民醫院 骨科, 江蘇 泰州, 225700;2. 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 骨科, 江蘇 南京, 210008)

后路椎體間融合術是治療腰椎退變性疾病的經典術式之一，主要方式包括后正中入路腰椎間融合和經椎間孔椎體間融合術等[1-3], 術后可取得滿意的臨床療效，但隨訪時可見內固定失敗和鄰近節段退變等并發癥，且部分患者殘留明顯的腰背部疼痛，顯著影響手術效果[4-5]。在成人脊柱畸形治療中，脊柱-骨盆矢狀面序列是影響矯形術后效果的重要因素，通過截骨和長節段融合恢復理想的骨盆入射角(PI)和腰椎前凸角(LL)匹配程度對減少術后并發癥和提高患者生活質量具有重要作用[6]。而關于腰椎退變性疾病患者行椎體間融合及短節段固定時, PI和LL匹配程度是否影響手術效果尚不明確。本研究回顧性分析了腰椎退變性疾病患者的臨床資料和影像學資料，旨在探討下腰椎椎體間融合術后PI和LL不匹配對手術效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年5月在本院接受手術治療的腰椎退變性疾病患者的資料，納入標準: ① 接受單節段后正中入路腰椎間融合(PLIF)和經椎間孔椎體間融合術(TLIF)治療; ② 術前拍攝腰椎正側位片，術后1周和末次隨訪拍攝腰椎正側位片; ③ 術后隨訪長于2年且有完整的臨床資料。排除標準: 既往有腰椎手術史、合并脊柱骨折、感染、腫瘤及其他疾病者，或合并冠狀面側凸>10°者。本次研究共納入73例患者，其中腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄29例，崩裂性腰椎滑脫25例，退變性腰椎滑脫19例; 患者均經規范保守治療無顯著緩解; 行PLIF術式共38例，行TLIF手術共35例。

1.2 手術方法

1.2.1 PLIF: 患者全麻后俯臥位后正中切口顯露至上下至關節突關節外側，確定進釘點置入椎弓根釘; 切除病變節段棘突、棘上和棘間韌帶、咬除椎板和黃韌帶; 顯露并松解粘連的神經根，保護好神經和硬膜后徹底去除椎間盤及軟骨終板; 椎間隙前方充分植入自體骨或同種異體骨，選擇并植入大小合適的融合器，加壓提拉椎體并擰緊椎弓根釘尾端螺帽[7]。

1.2.2 TLIF: 患者全麻后俯臥位后正中切口顯露至上下關節突及上位腰椎人字棘，確定進釘點置入椎弓根釘; 切除椎板、關節突以及黃韌帶，顯露至椎間孔并咬除周圍組織，松解并徹底減壓神經根; 選擇癥狀較重側作為入路側，保護并牽拉神經根暴露椎間盤，去除椎間盤及軟骨終板; 隨后置棒連接椎弓根螺釘后撐開椎間隙，再次保護好神經后使用終板絞刀、角度刮匙去除前側的纖維環組織; 椎間隙前方充分植入自體骨或同種異體骨，再將填充滿自體骨或同種異體骨的融合器斜向放入椎間隙前方，加壓鎖緊連接棒[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 影像學評估指標: 所有患者術前、術后和末次隨訪時拍站立腰椎正側位X片。采用Surgimap Spine軟件測量以下參數: ① PI, 骶1椎體上終板中點與股骨頭中心連線中點的連線與過骶1椎體上終板中點且垂直骶1終板上緣的直線之間的夾角; ② 骨盆傾斜角(PT), 骶1上終板中點與股骨頭中心連線與過股骨頭中心直線的夾角; ③ 骶骨傾斜角(SS), 骶1椎體上緣線和水平線的夾角; ④ LL, 腰1椎體上終板與S1椎體上終板之間的夾角，以前凸為正; ⑤ 下腰椎前凸角(lower LL), L4椎體上終板和S1椎體上終板的夾角，以前凸為正; ⑥ 腰椎前凸分布指數(LDI), 下腰椎前凸角/腰椎前凸角×100%[9]。

1.3.2 影像學鄰近節段退變(rASD): ① 鄰近節段滑移>4 mm; ② 動力位X片顯示椎間隙角度改變>10°; ③ 椎間隙高度丟失>10%; ④ CT或MR顯示椎間盤突出或狹窄, MR T2加權像上椎間盤退變Pfirrman分級進展>Ⅰ級: ⑤ 關節突關節增生、肥大; ⑥ 椎體前緣或后緣骨贅形成>3 mm[10-12]。滿足上述任何一標準均定義為鄰近節段退變。

1.3.3 生活質量評估: 術前、術后及末次隨訪時填寫Oswestry 功能障礙指數(ODI)問卷、腰部和腿部疼痛視覺模擬評分(VAS)問卷對患者生活質量進行評估。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

本次研究共納入73例患者，其中術后匹配組51例(69.9%)、非匹配組22例(30.1%)。2組患者的年齡、性別、診斷、手術時間、出血量以及隨訪時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 匹配組與非匹配組患者一般資料比較

2.2 影像學測量指標

末次隨訪時，共20例患者(占27.4%)被診斷為rASD, 其中匹配組9例(17.6%)、非匹配組11例(50.0%), 2組發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。發生rASD的患者中，非匹配組2例行翻修手術。術前, 2組患者PI、PT、SS、LL、Lower LL 和LDI均無統計學差異(P>0.05); 術后及末次隨訪時，非匹配組患者SS、LL、Lower LL和LDI均顯著低于匹配組(P<0.05), 而PT顯著高于匹配組(P<0.05), 2組PI差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組影像學測量結果比較

PI: 骨盆入射角; PT: 骨盆傾斜角; SS: 骶骨傾斜角; LL: 腰椎前凸角; Lower LL: 下腰椎前凸角; LDI: 腰椎前凸分布指數。

與匹配組比較, *P<0.05。

2.3 生活質量評估

術前, 2組患者ODI、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后和末次隨訪時, 2組患者的ODI、VAS評分均較術前顯著改善(P<0.05); 術后即刻, 2組患者間ODI、VAS評分差異無統計學意義(P>0.05), 但末次隨訪時，非匹配組的ODI、VAS評分均顯著高于匹配組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質量評估結果 分

ODI: Oswestry功能障礙指數; VAS: 疼痛視覺模擬評分量表。與術前比較, *P<0.05; 與匹配組比較, #P<0.05。

3 討 論

PI與LL匹配的概念為成人脊柱畸形矢狀面矯形程度參考標準之一，采用手術恢復正常的PI與LL匹配程度(PI-LL小于10 °)對于減少術后并發癥與提高生活質量具有重要意義[9, 13]。近年來，隨著臨床對脊柱-骨盆矢狀面形態理解的深入，多數學者認為此理論基礎在退變性腰椎疾病短節段融合術后同樣適用[9]。邵楠等[14]對影響腰椎退變性疾病患者術后生活質量的因素進行分析，結果發現術后LL與慢性腰痛有顯著相關性。Aoki等[4]對52例接受TLIF術式的腰椎退變性疾病患者術后脊柱-骨盆矢狀面形態進行分析，結果發現PI 與LL不匹配患者術后殘留明顯的腰背部疼痛和下肢癥狀。與既往研究類似，本次研究證實術后PI 與LL不匹配是影響術后中遠期生活質量的因素，且更近一步證實了PI與LL不匹配主要集中在下腰椎，即非匹配組表現出更顯著的下腰椎前凸角和腰椎前凸分布指數的降低。

本次研究發現，非匹配組患者術后PT較高，可能與手術矯正不足以及參與術后代償有關。PI與LL失匹配時會引起軀干前傾，人體為了維持重心平衡需要依靠骨盆后旋來代償腰椎前凸丟失和軀干前傾，即PT增加[8, 15]。而PT同樣是影響術后生活質量的因素之一，申鵬飛等[1]指出術后PT減小的患者傾向于獲得更佳的臨床結果，如果術中PT的矯正不夠徹底，臨床上更傾向發生術后腰背部疼痛殘留等現象。與此類似，任杭嶺等[16]分析32例退變性腰椎滑脫癥患者術后生活質量，結果證實術后脊柱-骨盆矢狀位參數與生活質量顯著相關，其中PT的重建與ODI、VAS評分的改善密切相關，PT的重建可以獲得更佳的手術效果。本次研究也印證了上述理論，非匹配組患者術后PT較術前未顯著改善，隨訪發現非匹配組患者生活質量評分較低。

PI與LL不匹配時可通過上腰椎未融合區過伸代償，表現為近端交界區的椎間隙過度張開，這可能是術后發生rASD的危險因素，本研究中非匹配組患者rASD的發生率為50.0%, 顯著高于匹配組的17.6%。術后理想的矢狀面重建是預防并發癥的重要手段之一, Yilgor等[9]對行腰椎后路長節段融合術后患者脊柱-骨盆矢狀面形態進行評價，證實當前凸分布指數分布異常時(下腰椎前凸分布指數分布較低)，患者近端交界區并發癥的發生率顯著升高。而上述結果在下腰椎短節段融合術也得到佐證, Senteler等[17]在一項有限元分析實驗中證實當行下腰椎融合手術時，下腰椎前凸重建不足導致PI與LL不匹配，會顯著增加近端交界區小關節處的異常應力，升高鄰椎病和翻修手術的發生率。Tempel等[5]對TLIF術后鄰椎病危險因素進行分析，結果發現術后較高的PI-LL值對ASD患者需再次手術起到預測作用, PI-LL>11°時陽性預測值為75%, 而當PI-LL>26°時陽性預測值高達100%。

本研究結果提示，治療腰椎退變性疾病應注重對下腰椎前凸的評估和重建。正常腰椎前凸的2/3由L4、S1構成，而此區域同樣是腰椎退變性疾病的高發區域，在退變過程中椎間隙高度降低和塌陷緩慢導致下腰椎前凸逐漸減小，因此術后PI與LL不匹配主要表現在下腰椎重建不足。既往研究[8]顯示，下腰椎前凸的重建與椎間隙前凸角的恢復密切相關，而與椎間隙高度滑脫椎體的復位等因素無關。鑒于此，術前應對脊柱-骨盆矢狀面形態進行評估，分析前凸丟失的責任節段[14, 16]。而在行椎體間融合時，對于下腰椎前凸丟失明顯的患者，椎間隙充分植骨，選擇型號稍大的融合器且盡量放置于椎間隙前方，以獲得有效的椎間隙前凸角度的恢復和下腰椎前凸角度的重建[8]。本次研究的缺陷在于: ① 未評估PI和LL不匹配對整體矢狀面的影響; ② 隨訪時間較短，未能深入分析PI與LL不匹配、鄰椎病、翻修手術以及患者生活質量之間的相關性，還需進一步隨訪研究。

綜上所述，下腰椎椎體間融合術后PI與LL不匹配主要體現在下腰椎前凸重建不足，是導致鄰近節段退變和鄰椎病的重要因素，顯著影響患者的生活質量，在行椎體間融合治療腰椎退變性疾病時需考慮患者脊柱-骨盆矢狀面形態和下腰椎前凸重建。