胸內(nèi)反穿刺吻合法在腔鏡食管中下段癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

秦華龍, 葛錦峰, 石壕屹, 周開國, 蔣 東, 鄭世營, 馬海濤

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科, 江蘇 蘇州, 215006)

食管癌為中國常見惡性腫瘤之一，男性食管癌發(fā)病率居各類惡性腫瘤第4位，女性食管癌發(fā)病率居第6位[1]。外科手術(shù)是食管癌綜合治療的重要手段，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，近十余年來微創(chuàng)食管切除術(shù)(MIE)已被逐漸應(yīng)用于食管癌的治療, MIE主要包括全腔鏡下行McKeown術(shù)和Ivor-Lewis術(shù)。食管中下段癌行全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的術(shù)中主要難點(diǎn)是食管胃的胸內(nèi)吻合。隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)，胸內(nèi)吻合方法呈多樣化，但吻合口瘺仍是延長術(shù)后住院時(shí)間的主要原因[2]。術(shù)中選擇合適的胸內(nèi)吻合方法至關(guān)重要，而胸內(nèi)吻合是否成功決定了手術(shù)的成敗。胸內(nèi)食管胃吻合法主要包括食管-胃端側(cè)吻合(荷包鉗法、手工荷包法及經(jīng)口Ovirl吻合法)，食管-胃側(cè)側(cè)吻合(T型吻合法、三角吻合法)[3-4]。反穿刺吻合法最早由日本學(xué)者應(yīng)用于近端胃癌根治術(shù)中的食管-空腸的吻合[5], 而胸腔鏡下胸內(nèi)反穿刺食管-胃吻合在臨床少有報(bào)道。本研究回顧性對照分析胸腔鏡下胸內(nèi)反穿刺吻合法和手工荷包吻合法治療食管中下段癌的臨床資料，旨在探討胸內(nèi)反穿刺吻合法在全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療食管中下段癌中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科2014年2月—2016年12月由同一治療組收治的接受全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的食管中下段癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前胃鏡檢查證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌; ② 上消化道造影提示食管中下段病變，病變長度≤5.0 cm, 食管縱軸無扭曲; ③ 頸胸腹部增強(qiáng)CT提示腫瘤與周圍組織間隙清晰，頸部無腫大淋巴結(jié)，縱隔及腹腔淋巴結(jié)最長徑≤2.0 cm, 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前有放化療史或有右胸手術(shù)史; ② 術(shù)前肝腎功能及心肺功能異常。按照術(shù)中胸內(nèi)吻合方式不同將符合標(biāo)準(zhǔn)的58例患者分為食管-胃胸腔內(nèi)反穿刺吻合組(反穿刺吻合組)28例與食管-胃胸腔內(nèi)手工荷包吻合組(手工荷包吻合組)30例。術(shù)后按照2009年第7版國際UICC食管癌分期標(biāo)準(zhǔn), Ⅰ期16例, Ⅱ期33例, Ⅲ期9例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部手術(shù)時(shí)，采用單肺通氣。

1.2.2 腹部手術(shù)方法: 2組手術(shù)操作相同，患者取平臥頭高腳低位，術(shù)者站立于患者右側(cè)，采用五孔法，臍下1.0 cm作觀察孔，建立人工氣腹(壓力10.0～12.0 cmH2O), 置入腹腔鏡，探查腹腔臟器有無受累及明顯腫大淋巴結(jié)。在腹腔鏡引導(dǎo)下建立其余4個(gè)操作孔: 右鎖骨中線與臍上緣水平線交點(diǎn)腹直肌外緣作主操作孔，右上腹腋前線肋緣下作副操作孔，左鎖骨中線與臍水平線交界點(diǎn)腹直肌外緣作助手主操作孔(空腸造瘺點(diǎn))，劍突下方作助手副操作孔。超聲刀先完成胃小彎的游離, Hemo-lock結(jié)扎胃左動脈靜脈后離斷，保留胃右動脈及部分血管弓。超聲刀再完成胃大彎側(cè)游離，離斷網(wǎng)膜左動脈、胃短及胃后動脈，保留胃網(wǎng)膜右動脈及血管弓。在游離胃的同時(shí)清除賁門周圍、胃小彎、胃左血管旁淋巴結(jié)。完成胃游離后，延長劍突下操作孔至5.0 cm, 于賁門處離段食管，將胃提出腹腔，直線切割器制作管狀胃，管胃交界處加強(qiáng)，漿肌層包埋。將管狀胃與食管斷端連接納入腹腔。距屈氏韌帶30.0 cm處空腸壁漿肌層預(yù)置荷包縫線，經(jīng)左側(cè)腹壁助手主操作孔置入空腸造瘺管，留置腹腔引流管，關(guān)閉各Trocar孔。

1.2.3 胸部手術(shù)方法: 采用左側(cè)臥位并向腹側(cè)傾斜30 °, 左側(cè)單肺通氣，采用四孔法，腋中線第六肋間作觀察孔，在胸腔鏡引導(dǎo)下建立其余3個(gè)操作孔，腋前線第四肋間及肩胛下角線內(nèi)側(cè)五肋間分別作主操作孔及副操作孔，腋后線第九肋間作助手操作孔。探查食管腫瘤是否可完全切除后，打開奇靜脈弓上胸膜，游離奇靜脈弓上食管，清除右側(cè)氣管旁及右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。打開奇靜脈弓下胸膜，沿食管床前后游離弓下食管及腫瘤，清除隆突下淋巴結(jié)。離斷奇靜脈弓，注意保護(hù)胸導(dǎo)管。提起食管，清除食管旁、縱隔床及左側(cè)喉返神經(jīng)起始部淋巴結(jié)。選擇反穿刺吻合法或手工荷包吻合法完成胸內(nèi)吻合，留置縱隔管及胸管后關(guān)胸。① 胸內(nèi)反穿刺吻合法: 吻合器抵釘座固定桿穿帶針線，腫瘤上緣約3.0 cm縱行切開食管，置入帶線吻合器抵釘座，固定食管，帶線針自預(yù)定吻合處(腫瘤上緣5.0 cm以上)穿出，腔鏡直線切割器閉合切斷食管，取出標(biāo)本。主操作孔延長至4.0 cm, 管胃自腹腔拉至胸腔，并自主操作孔拉出，選定吻合口點(diǎn)，管胃底部開口，置入吻合器后送至胸腔，行食管-管狀胃端側(cè)吻合，直線切割器閉合管胃底部開口，閉合口加強(qiáng)并漿膜化。② 胸內(nèi)手工荷包吻合法: 主操作孔延長至4.0 cm, 在腫瘤上緣5.0 cm以遠(yuǎn)部位，用3-0無損傷縫線預(yù)置荷包，在荷包線下約2.0 cm處剪開食管，置入抵釘座并固定，離斷食管，注意食管黏膜長于食管肌層。將管胃自腹腔拉至胸腔，并自操作孔拉出胸腔外，管胃底部開口，選定吻合點(diǎn)，置入吻合器后送至胸腔，行食管-管狀胃端側(cè)吻合，直線切割器閉合管胃底部開口，閉合口加強(qiáng)并漿膜化。

1.2.4 術(shù)后處理方法: 2組患者術(shù)后處理相同，給予常規(guī)禁食及胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、抑酸治療, 24 h后予以腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第3天查胸片后拔除胸管，術(shù)后第5天口服泛影葡胺造影，術(shù)后第6天進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第8天進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后第9～10天患者若無不適可安排出院。

1.2.5 隨訪方法: 所有患者出院后來門診隨訪1～24個(gè)月(第1、3、6、12、18、24個(gè)月)，隨訪主要觀察患者進(jìn)食后是否有反流或狹窄，是否有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者進(jìn)食困難程度，將吻合口狹窄分為5級[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前的基本資料及腫瘤上緣至胸頂?shù)木嚯x。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)。記錄術(shù)后吻合口愈合情況、住院時(shí)間及病理報(bào)告。吻合口瘺是指術(shù)后第5天口服泛影葡胺后吻合口見造影劑外溢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較

反穿刺吻合組中，男17例，女11例，年齡54～74歲，平均(61.46±5.23)歲，腫瘤平均位置(腫瘤上緣距門齒距離的平均值)為(30.07±3.09) cm; 手工荷包吻合組中，男20例，女10例，年齡53～77歲，平均(63.73±7.16)歲，腫瘤平均位置為(26.07±2.07) cm。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示, 2組患者間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 反穿刺吻合組患者腫瘤上緣至胸頂?shù)木嚯x顯著大于手工荷包吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 臨床觀察指標(biāo)比較

2組患者均接受全腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或開腹者。反穿刺吻合組平均手術(shù)時(shí)間顯著短于手工荷包吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中平均失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 均無圍術(shù)期死亡患者。反穿刺吻合組和手工荷包吻合組吻合口瘺分別為1例(3.57%)和2例(6.67%), 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況及治療結(jié)果比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 近期(24個(gè)月)療效比較

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月，反穿刺吻合組和手工荷包吻合組的吻合口狹窄發(fā)生率分別為2例(7.14%)和3例(10.00%), 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪中，1例患者因電解質(zhì)紊亂死亡，其余患者均進(jìn)半流質(zhì)，無復(fù)發(fā)，長期預(yù)后繼續(xù)隨訪中。

3 討 論

近年來全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)被逐漸應(yīng)用于早中期食管中下段癌的治療，相關(guān)研究[7-10]也表明該術(shù)式能減少患者術(shù)后疼痛、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間等。胸腔鏡下胸腔內(nèi)食管胃吻合是全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的難點(diǎn)，胸內(nèi)吻合方式主要包括經(jīng)口Ovirl吻合、手工荷包吻合及荷包鉗吻合法等[11]。反穿刺吻合法早期是應(yīng)用于近端胃癌手術(shù)中的一種吻合法，在食管癌的手術(shù)中則少有報(bào)道。本研究通過回顧對照分析全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)中胸內(nèi)反穿刺吻合和手工荷包吻合的臨床資料發(fā)現(xiàn)，胸內(nèi)反穿刺吻合組腫瘤上緣距門齒的平均距離大于30.0 cm, 位置較手工荷包法低，且手術(shù)時(shí)間較手工荷包法短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組患者的性別、年齡、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡下胸腔內(nèi)食管胃反穿刺吻合法手術(shù)時(shí)間短，分析原因，可能與反穿刺吻合法操作簡單及步驟少有關(guān)。統(tǒng)計(jì)2組患者的腫瘤位置數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，胸內(nèi)反穿刺吻合組腫瘤均位于奇靜脈弓下，上緣距門齒的平均距離大于30.0 cm, 位置較手工荷包法組低，與Klink等[12]研究結(jié)果一致。對于位于奇靜脈弓上的胸內(nèi)腫瘤，由于奇靜脈弓上緣至胸頂?shù)木嚯x小于抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度(8.0 cm), 切開腫瘤上方正常食管，將吻合器抵釘座向正常食管內(nèi)輸送時(shí)，抵釘座易被胸廓入口骨性結(jié)構(gòu)頂住。本治療組曾遇到2例患者抵釘座輸送不至胸頂，均改為手工荷包，重新置入吻合器抵釘座完成吻合。健康成人奇靜脈弓至胸廓入口的距離不一致，術(shù)前可根據(jù)胸部增強(qiáng)CT測量奇靜脈弓至胸廓入口的距離，同時(shí)應(yīng)精確測量腫瘤上緣至門齒的距離，判斷是否可行胸內(nèi)反穿刺吻合法。本治療組經(jīng)驗(yàn)是腫瘤上緣應(yīng)位于奇靜脈弓下，且至胸廓入口的距離大于抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度，才可以將抵釘座送至胸頂，切除更多的正常食管組織，有更高的上切緣，順利完成胸內(nèi)反穿刺吻合的同時(shí)也可保證食管上切端陰性。不同廠家生產(chǎn)的吻合器抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度不同，術(shù)前應(yīng)根據(jù)腫瘤上緣的位置選擇合適的吻合方式。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是造成患者術(shù)后死亡的最主要原因。大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與吻合方法無關(guān)，而與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，如吻合口張力大致吻合口血供不足，近段食管游離過長致食管端血供不足以及游離胃時(shí)過度擠壓或牽拉胃致吻合口胃端缺血[13]。本研究結(jié)果顯示，反穿刺吻合組的吻合口瘺發(fā)生率較手工荷包吻合組略低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述結(jié)論一致。分析原因，可能為反穿刺吻合法是直接將抵釘座自食管黏膜及肌層穿出，吻合處食管黏膜完整，不易回縮，從而減少了吻合口瘺的發(fā)生。

吻合口良性狹窄是食管癌患者術(shù)后較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)18.5%[14]。形成吻合口良性狹窄的手術(shù)因素很多，如選擇吻合器型號過小、食管胃端端吻合、吻合口張力過大及局部組織擠壓等[15]。本研究隨訪結(jié)果顯示，反穿刺吻合組吻合口狹窄發(fā)生率組較手工吻合組略低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其機(jī)制，可能為反穿刺吻合時(shí)抵釘座直接自食管黏膜及肌層穿出，無食管肌層內(nèi)翻，而手工吻合時(shí)，當(dāng)切斷全層食管后食管黏膜回縮造成食管肌層內(nèi)翻致吻合口狹窄，同時(shí)反穿刺吻合為食管與胃的側(cè)側(cè)吻合，解決了吻合口在同一平面的向心回縮所致狹窄問題。

總之，胸內(nèi)反穿刺吻合法具有如下優(yōu)勢: ① 奇靜脈弓上空間狹小，而該方法操作簡單，步驟少，可減少手術(shù)時(shí)間; ② 該方法為穿刺食管全層，可避免因剪開食管造成的食管黏膜回縮而致吻合口瘺; ③ 該方法為食管-胃端側(cè)吻合，可減少因端端吻合時(shí)圓形向心回縮力所致吻合口狹窄; ④ 該吻合方法吻合的是食管側(cè)壁，對于吻合處食管明顯擴(kuò)張和食管側(cè)壁局部破裂的病例，反穿刺吻合法具有優(yōu)勢。然而，反穿刺吻合法需要足夠的正常食管長度，且吻合口與閉合口有釘上成釘，增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于腫瘤位于奇靜脈弓下的食管中下段癌，且腫瘤上緣至胸廓入口的距離大于抵釘座頂端至穿刺桿尖端的長度，全胸腔鏡下選擇反穿刺吻合法行Ivor-Lewis手術(shù)是安全可行的，具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。此外，關(guān)于胸內(nèi)反穿刺吻合技術(shù)，由于本研究樣本量較小，尚待大樣本及前瞻性隨機(jī)對照研究做出進(jìn)一步論證，其遠(yuǎn)期療效也需長期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。