鈣拮抗劑聯合硝酸甘油降壓對顱腦手術患者血流動力學的影響及對腦保護的作用

宋曉陽，牛 迪

(1. 陜西省西安醫學院第一附屬醫院 麻醉科, 陜西 西安, 710077;2. 陜西省商洛市中心醫院 功能神經外科, 陜西 商洛, 726000)

顱腦損傷患者常伴有顯著的顱內高壓，存在腦血管痙攣或顱內“竊血”等病理特征，導致腦組織缺血缺氧和腦神經細胞凋亡[1]。顱腦手術是臨床治療顱腦損傷的重要手段，但受顱內血管豐富、解剖難度大特點影響，手術難度及風險較高。為提高手術精確性、減少術中出血和輸血以及減輕對神經血管損傷，臨床中常需要控制性降壓[2]。鈣拮抗劑可通過抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，發揮血管擴張作用，而且能抑制磷酸二酯酶，使腦、冠狀動脈及腎血流量增加，起到降壓作用[3], 在臨床麻醉中應用越來越常見。本研究應用鈣拮抗劑聯合硝酸甘油降壓，觀察對患者血流動力學的影響及腦保護作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年2月—2018年8月擇期行顱腦手術的60例患者，納入標準: 美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級; 格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分3～8分; 顱腦CT證實無活動性出血; 近2 周未服用血管活性藥物。排除心、肝、腎、內分泌疾病以及高血壓者。隨機分為對照組和聯合組，各30例。對照組男17例，女13例; 年齡22～53歲，平均(35.9±10.6)歲。聯合組男19例，女11例; 年齡21～56歲，平均(36.2±10.5)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法: 2組入院均給予相應急救措施，由本院資深外科醫師行顱腦手術。麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導，連接麻醉機行氣管插管間歇正壓通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)4.0～4.6 kPa, 吸入氧流量2.0 L/min, 氧濃度80%, 靜脈間斷注射維庫溴銨和芬太尼維持麻醉，腦電雙頻指數(BIS)50～60。

1.2.2 降壓方法: 切開硬膜后行控制性降壓，目標降壓為平均動脈壓(MAP)基礎值的60%～70%, 直至手術主要操作結束即刻停止降壓。對照組微量泵輸注硝酸甘油(鄭州羥銳制藥有限公司生產，國藥準字H37021469), 初始劑量2.5～3.0 μg/(kg·min)。聯合組采用鈣拮抗劑聯合硝酸甘油降壓，硝酸甘油用法用量同對照組, 鈣拮抗劑為鹽酸尼卡地平注射液(輔仁藥業集團有限公司生產，國藥準字H20068159), 微量注射泵靜脈滴注，初始劑量2.5～3.0 μg/(kg·min), 均根據患者降壓情況酌情調整輸注速率。

1.3 觀察指標

手術期間密切監測患者生命體征，分別記錄控制性降壓前即刻(T0)、降壓30 min(T1)、停止控制性降壓30 min(T2)監測平均動脈壓(MAP)、動脈血氧含量(CaO2)、腦氧攝取率(ERO2)指標。術前、術后2 周用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估腦神經損傷程度, GCS量表包括睜眼反應、言語反應和非偏癱側運動反應3個檢查項目，總分15分, ≤8分為昏迷，得分越低表示昏迷癥狀和腦神經損傷程度越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組降壓效果、CaO2、ERO2指標比較

T1時, 2組MAP監測值均顯著低于T0、T2時(P<0.05); T0、T2時, MAP比較差異無統計學意義(P>0.05), 組間各時點MAP值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組T0～T2時CaO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組T1時點ERO2較T0時點顯著升高(P<0.05), T2時點ERO2有所下降，但與T0時點比較差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組T1時點ERO2較T0時點顯著降低(P<0.05), 但T0、T2時點比較差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組T1時點顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組T0～T2時MAP、CaO2、ERO2指標比較

MAP: 平均動脈壓; CaO2:動脈血氧含量; ERO2:腦氧攝取率。

與T0、T2比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05; 與T0比較, △P<0.05。

2.2 2組GCS評分比較

2組術前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05); 術后2 周, 2組GCS評分均顯著升高(P<0.05), 且聯合組升高較對照組更為顯著(P<0.05), 見表2。

表2 2組術前、術后2周GCS評分比較 分

GCS: 格拉斯哥昏迷量表評分。

與術前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

顱腦手術中腦保護越來越受到臨床重視，較多研究[4]發現，控制性降壓具有較好的腦保護作用，以MAP基礎值60%～70%為目標降壓，可保證腦組織正常代謝，且術中心排血量、每搏輸出量等較穩定。CaO2、ERO2是評估腦組織氧合狀況的重要指標，其中CaO2和腦組織供養狀態密切相關，而腦組織供養狀態除受腦組織氧含量影響外，主要和腦血流和腦氧耗即ERO2是否匹配相關。顱腦手術中血流動力穩定和腦氧代謝平衡，是促進腦神經損傷恢復的重要影響因素[5-6]。

硝酸甘油是血管平滑肌松弛藥，半衰期約2 min, 降壓見效快、效果好，停藥后5～15 min血壓逐漸恢復，無反跳性升壓發生，且不影響患者降壓后的循環管理[7]。尼卡地平是第2代短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，能選擇性作用于冠脈和外周血管的鈣通道，抑制鈣進入細胞內和抑制血管平滑肌收縮，外周阻力血管擴張和降低心臟后負荷，產生降壓的作用，且起效快、持續時間短[8]。此外，Lahiri S[9]研究指出尼卡地平對腦血管也具有特異性擴張作用，通過舒張血管平滑肌，可增加腦組織血流量，有利于改善顱腦手術患者腦組織缺血缺氧狀態，發揮腦保護作用。同時尼卡地平對顱內壓的影響較小，原因可能和尼卡地平改善患者腦缺血、水腫等有關[10]。

本研究2組T1時點MAP均顯著低于T0、T2時點，達到目標降壓值，停止控制性降壓30 min后MAP均恢復至正常水平，說明聯合鈣拮抗劑也能取得滿意的降壓效果，無術后動脈痙攣或術中低血壓發生，血流動力學較穩定[11]。本研究顯示，聯合組T1時點ERO2較降壓前顯著下降，說明聯合鈣拮抗劑降壓患者腦組織氧供和血流灌注較好，腦氧耗降低，對提高腦組織對缺氧性損害的耐受性，維持腦氧供平衡有利。聯合組術后2 周GCS評分較對照組升高更為顯著，也充分說明聯合鈣拮抗劑具有較好的腦保護作用[12]。

綜上所述，顱腦手術中應用鈣拮抗劑聯合硝酸甘油降壓效果肯定，降壓過程和血流動力學變化較平穩，同時能改善腦組織氧代謝和維持氧供平衡，對患者腦神經損傷等發揮了積極作用。