乙肝合并肺結核患者血清生化指標與肝組織病理學的相關性研究

甘昭平, 張 燕, 楊躍青

(陜西省結核病防治院, 陜西 西安, 6710100)

中國乙型肝炎病毒和結核分支桿菌感染發(fā)病率高，流行地區(qū)廣，已成為廣受關注的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題[1]。乙型肝炎病毒和結核分支桿菌感染均具有持續(xù)、緩慢、易復發(fā)、不易清除等特點，二者合并感染后患者病理生理狀況復雜，藥物選擇局限，預后差，易造成患者對抗結核、抗病毒藥物耐受性下降，進一步誘發(fā)肝硬化、肝癌等肝臟疾病[2-3]。因此，提前對乙肝合并肺結核患者肝組織病理學進行評估具有重要的臨床意義。肝組織炎癥活動度和纖維化程度是評估肝組織病理學的重要指標[4]。然而，上述指標需經肝組織活檢確定，屬有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥發(fā)生風險高[5]。血清生化指標檢測憑借其簡便、可靠以及無創(chuàng)性等特點，已成為肝組織病變程度評價的重要指標[6]。本研究收集100例乙肝合并肺結核患者的臨床資料，探討血清生化指標與肝組織炎癥活動度及纖維化程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選擇2014年1月—2017年12月本院接受肝組織活檢的100例乙肝合并肺結核患者作為研究對象。其中男68例，女32例; 年齡20～65歲，平均(46.26±15.34)歲; HBeAg陽性55例，陰性45例。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有研究對象知情同意。納入標準: 乙肝診治符合2015年《慢性乙型肝炎診斷標準》[7], 肺結核診治符合《WS 288-2017肺結核診斷》新標準[8]; 無其他臟器嚴重疾病; 住院時間>3 d; 首次發(fā)病; 既往未進行抗乙型肝炎病毒和抗結核桿菌治療; 由患者或其直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準: 伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷; 其他中樞神經系統(tǒng)疾病以及自身免疫系統(tǒng)疾病; 急慢性感染; 精神疾病及言語功能障礙; 惡性腫瘤; 甲肝、丁肝等其他類型病毒性感染; 肝吸蟲感染; 曾接受過甾體激素類、干擾素等藥物治療; 未簽署知情同意書。

1.2 研究方法

病理檢查: 采用快速穿刺活檢法獲取少量肝組織, 4%甲醛中固定，行石蠟包埋、組織切片、HE染色、Vimentin染色等，由2名副主任及以上級別病理科技師在未知患者病情情況下對其肝組織炎癥活動度和纖維化程度進行評價。評價標準[9]: ≤G2為輕度炎癥, G3為中度炎癥, G4為重度炎癥, ≤S2為輕度纖維化, S3為中度纖維化, S4為重度纖維化。

生化指標檢測: 抽取患者入院后第2天清晨空腹靜脈血15.0～20.0 mL, 以3 000 轉/min離心20 min, 分離血清血漿, -80 ℃保存待測。應用深圳雷杜公司 RT7200全自動血液分析儀和日本奧林巴斯公司AU2700型全自動生化分析儀檢測。主要血清指標有谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原活動度(PTA)、膽堿酯酶(CHE), PTA=(正常人凝血酶原時間-8.7)/(患者凝血酶原時間-8.7)×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 肝組織病理學結果

100例乙肝合并肺結核患者中，輕度炎癥62例(62.0%), 中度炎癥30例(30.0%), 重度炎癥8例(8.0%), 中重度炎癥38例(38.0%); 輕度纖維化65例(65.0%), 中度纖維化27例(27.0%), 重度纖維化8例(8.0%), 中重度纖維化35例(35.0%), 見表1。

表1 100例患者肝組織病理學結果[n(%)]

2.2 血清生化指標與肝組織炎癥活動度的相關性

乙肝合并肺結核患者肝組織炎癥活動度與AST、ALP、TBil呈正相關(r=0.28、0.30、0.25,P<0.05), 與PTA、CHE呈負相關(r=-0.29、-0.30,P<0.05), 與ALT、GGT、ALB無相關性(r=0.08、-0.05、-0.09,P>0.05), 見表2。

2.3 血清生化指標與肝組織纖維化程度的相關性

乙肝合并肺結核患者肝組織纖維化程度與AST、ALP、TBil呈正相關(r=0.28、0.25、0.27,P<0.05), 與PTA、CHE呈負相關(r=-0.29、-0.33,P<0.05), 與ALT、GGT、ALB無相關性(r=0.06、-0.06、-0.11,P>0.05), 見表3。

2.4 影響乙肝合并肺結核患者中重度炎癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示, AST、PTA是影響乙肝合并肺結核患者中重度炎癥的危險性因素(P<0.05); ALP、TBil、CHE不是影響乙肝合并肺結核患者中重度炎癥的危險性因素(P>0.05), 見表4。

表2 血清生化指標與肝組織炎癥活動度的相關性

ALT: 谷丙轉氨酶; AST: 谷草轉氨酶; ALP: 堿性磷酸酶; GGT: 谷氨酰轉移酶;ALB: 白蛋白; TBil: 總膽紅素; PTA: 凝血酶原活動度; CHE: 膽堿酯酶。

表3 血清生化指標與肝組織纖維化程度的相關性

ALT: 谷丙轉氨酶; AST: 谷草轉氨酶; ALP: 堿性磷酸酶; GGT: 谷氨酰轉移酶;ALB: 白蛋白; TBil: 總膽紅素; PTA: 凝血酶原活動度; CHE: 膽堿酯酶。

表4 影響中重度炎癥的多因素Logistic回歸分析

AST: 谷草轉氨酶; ALP: 堿性磷酸酶; TBil: 總膽紅素; PTA: 凝血酶原活動度; CHE: 膽堿酯酶。

2.5 影響乙肝合并肺結核患者中重度纖維化的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示, AST是影響乙肝合并肺結核患者中重度纖維化的危險性因素(P<0.05), ALP、TBil、PTA、CHE不是影響乙肝合并肺結核患者中重度纖維化的危險性因素(P>0.05), 見表5。

表5 影響乙肝合并肺結核患者中重度纖維化的多因素Logistic回歸分析

AST: 谷草轉氨酶; ALP: 堿性磷酸酶; TBil: 總膽紅素; PTA: 凝血酶原活動度; CHE: 膽堿酯酶。

3 討 論

肝組織炎癥活動度和纖維化程度是評估肝組織病理學的重要指標。有研究[10]指出，肝組織炎癥活動度和纖維化程度本身并無相關性。肝組織炎癥活動度可反映患者治療情況，評估藥物療效，對肝臟疾病的分類、診斷、治療及預后判斷有著重要的臨床價值[11]。肝組織纖維化程度是肝臟在慢性損傷修復過程中纖維沉積與降解動態(tài)失衡的結果[12]。研究[13-14]證實，肝纖維化程度與年齡、飲酒、肝細胞壞死程度、肝臟炎癥水平、病毒感染、基因多態(tài)性密切相關。然而，患者肝組織病理學確認需經肝組織活檢，而該方法并發(fā)癥發(fā)生風險高[5]。因此，尋找能預測乙肝合并肺結核患者中重度肝組織炎癥活動度和纖維化程度的血液學標志物至關重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，乙肝合并肺結核患者肝組織炎癥活動度、纖維化程度與血清生化指標AST、ALP、TBil呈正相關，與PTA、CHE呈負相關。研究結果表明，血清生化指標或許可預測乙肝合并肺結核患者肝組織病理學程度。進一步單因素、多因素Logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn), AST、PTA是影響乙肝合并肺結核患者中重度炎癥的危險性因素; AST是影響乙肝合并肺結核患者中重度纖維化的危險性因素。本研究結果提示，血清生化指標AST、PTA與乙肝合并肺結核患者肝組織病理學程度密切相關。AST是肝功能檢查的重要觀察指標，在病毒性肝炎、肝結核、肝癌、脂肪肝、酒精肝、肝硬化等疾病中表達量升高[15]。肝細胞輕度病變時，僅胞漿內AST釋放入血，而當病變嚴重時，肝細胞線粒體中AST也會相繼釋放入血[16], 故血清AST活性隨肝細胞損害的程度而變化。本研究證實，AST與乙肝合并肺結核患者炎癥及纖維化程度存在密切聯(lián)系。PTA能夠準確反映凝血因子的活性以及肝臟儲備功能，是判斷肝病預后的一項重要指標[17]。本研究同樣證實，PTA可反映乙肝合并肺結核患者的肝組織病理程度。江云等[18]研究指出，不同炎癥活動度和纖維化分期乙肝患者的AST和PTA差異均有統(tǒng)計學意義，并提出上述指標在一定程度上反映了肝臟功能，有助于了解不能行肝組織活檢患者的病情。蔣福明等[19]指出，AST僅能反映乙肝合并肺結核患者肝纖維化程度，卻不能反映炎癥活動度，這或許是由于納入研究對象的臨床病理資料特征差異導致。因此, AST、PTA以及其他血清生化指標與乙肝合并肺結核患者肝組織病理學的相關性還需進行大樣本、多中心研究來確定。

本研究為回顧性研究，容易造成選擇偏倚; 納入的患者可能未排除其他未知影響因素，對結論也會造成影響; 患者血清生化指標檢測時間不一致，可能對結果的確定產生影響。總之，乙肝合并肺結核患者肝組織炎癥活動度、纖維化程度與血清生化指標AST、ALP、TBil、PTA、CHE密切相關, AST、PTA可作為預測乙肝合并肺結核患者肝組織病理學程度的重要指標。