腹主動脈旁淋巴結切除對子宮內膜癌患者預后的影響

子宮內膜癌的發病率正在逐年上升，嚴重影響了女性的健康，其最常見的臨床表現為不規則陰道流血[1]。但目前對子宮內膜癌的臨床治療并不理想，主要以手術治療為主，根據患者術后病理決定是否行激素治療、放療或其他輔助治療。淋巴結主要參與淋巴細胞再循環，是免疫應答發生、T細胞及B細胞定居的場所，是一種免疫器官。現在對子宮內膜癌患者進行腹主動脈旁淋巴結切除(para-aortic lymphadenectomy，PALD)和盆腔淋巴結的切除(pelvic lymphadenectomy，PLD)的范圍及切除的必要性有很大的爭議，如果切除過多的淋巴結，必將會對機體的免疫系統造成一定的破壞，影響機體的免疫平衡。因此，影響患者術后治療和預后的一項重要因素為淋巴結有無轉移[2-3]。本研究通過對子宮內膜癌患者進行分析，探討腹主動脈旁淋巴結切除對子宮內膜癌患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月至2012年5月在本院接受治療進行系統性盆腔淋巴結切除的子宮內膜癌患者120例，患者平均年齡為(57.37±9.02)歲；PALD+PLD組共54例，PLD組66例；切除淋巴結總數≥20個71例，<20個49例；切除陰性淋巴結數目≥20個68例，<20個52例。Ⅰ期患者88例，PALD+PLD組共36例、PLD組52例；切除淋巴結總數≥20個50例，<20個38例；切除陰性淋巴結數目≥20個50例，<20個38例。Ⅱ期患者13例，PALD+PLD組共7例、PLD組6例；切除淋巴結總數≥20個7例，<20個6例；切除陰性淋巴結數目≥20個7例，<20個6例。Ⅲ期患者17例，PALD+PLD組共9例，PLD組8例；切除淋巴結總數≥20個12例，<20個5例；切除陰性淋巴結數目≥20個9例，<20個8例。Ⅳ期患者2例，PALD+PLD組共2例，PLD組0例；切除淋巴結總數≥20個2例，<20個0例；切除陰性淋巴結數目≥20個2例，<20個0例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡為(57.37±9.02)歲；手術前未接受放療、化療等輔助治療，手術后根據需要行放療、化療等治療；有完整的病理資料和隨訪資料；手術后診斷病理結果為子宮內膜腺癌；知情并同意參與本研究的患者。排除標準：未行淋巴結切除術、有復發性子宮內膜癌及轉移性子宮內膜癌的患者；病理診斷結果為子宮間質肉瘤或伴有其他部位惡性腫瘤的患者；不同意參與本研究的患者。

1.3 觀察指標及方法

預后指標：復發率指患者疾病經過一定的緩解后，病情復發患者所占所有觀察患者的頻率。3年生存率和5年生存率分別指患者術后經歷3年、5年仍存活的可能性。本研究通過分析患者的3年、5年生存率和復發率評定患者的預后。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料

2 結果

2.1 腹主動脈旁淋巴結切除對患者復發的影響

PALD+PLD組與PLD組總復發率分別為9.3%(5/54)、18.2%(12/66)，差異有統計學意義(χ2=4.512，P=0.035)。Ⅰ期患者2組術后復發率分別為2.8%(1/36)、7.7%(4/52)，差異無統計學意義(χ2=3.281、P=0.472)；Ⅱ期患者PALD+PLD與PLD組復發率分別為14.3%(1/7)、50.0%(3/6)，差異無統計學意義(χ2=4.149、P=0.053)；Ⅲ期患者PALD+PLD與PLD組復發率分別為22.2%(2/9)、62.5%(5/8)，差異有統計學意義(χ2=5.856，P=0.016)。Ⅳ期只有2例，都切除腹主動脈旁淋巴結，因此不進行統計學分析。

2.2 切除淋巴結數目對患者復發的影響

淋巴結總數≥20個組與淋巴結總數<20個組術后復發率，差異無統計學意義(χ2=7.254，P=0.264)。其中Ⅰ期、Ⅱ期患者淋巴結總數≥20個與淋巴結總數<20個術后復發率差異均無統計學意義(χ2=3.194，P=0.297，χ2=5.285，P=0.642)，Ⅲ期患者淋巴結總數≥20個與淋巴結總數<20個差異有統計學意義(P=0.007)。Ⅳ期只有2例，都切除腹主動脈旁淋巴結，因此不進行統計學分析。詳見表1。

表1 切除淋巴結數目對患者復發的影響/例

2.3 生存分析

用壽命表法對各期子宮內膜癌患者進行分析，Ⅳ期只有2例，都切除腹主動脈旁淋巴結，因此不進行統計學分析。詳見表2。

表2 子宮內膜癌患者各組3年及5年生存率/%

注：a表示PALD+PLD組與PLD組差異無統計學意義(P>0.05)；b表示切除陰性淋巴結≥20個與陰性淋巴結<20個組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

子宮內膜癌常見的宮外轉移部位是腹膜后淋巴結，而淋巴結陽性對患者的術后生存率有影響，尤其是腹主動脈旁淋巴結發生轉移對患者的預后有非常大的影響[4-6]。有研究結果表明子宮內膜癌ⅢC期患者接受完整的手術分期(包括PALD+PLD)術后生存預后得到明顯改善[7-9]。

SLN是一級轉移淋巴結，即惡性腫瘤最先發生轉移的淋巴結，SLN可以反映其后整個區域淋巴結累及狀況。確切的SLN活檢術只切除了有轉移的淋巴結具有最低限度的侵襲性，避免了切除沒有轉移的淋巴結而造成的不必要的死亡率，患者可從中受益。此外，傳統淋巴結病理檢查常出現忽視隱匿性微轉移的現象，SLN數量少，淋巴結樣本可以通過免疫組織化學和連續切片染色而確定鏡下分期。SLN 目前已經是乳腺癌和黑色素癌的診斷標準組成部分[10-11]。本研究中，對于Ⅰ期、Ⅱ期患者而言，切除淋巴結數目多并不能改善患者的預后。Ⅲ期患者切除淋巴結總數≥20個與<20個差異有統計學意義(P=0.007<0.05)，說明切除淋巴結數目更多可以明顯改善患者的預后。Logisitic 回歸分析結果表明淋巴結陰性數目≥20 個可以降低患者術后復發率。Ⅲ期患者切除的陰性淋巴結數≥20個與<20個術后復發率差異有統計學意義(P=0.048<0.05)。對切除陰性淋巴結數目和淋巴結總數相關性進行分析，發現兩者呈正相關，并且相關系數γ為0.971，說明淋巴結陰性數目反映淋巴結切除的程度。對于Ⅲ期患者，在進行淋巴結切除時，應該盡可能多的切除陰性淋巴結，改善預后。轉移陰性淋巴結數目可反映淋巴結清掃的程度和進展期胃底賁門癌的預后，認為積極爭取清掃足夠的轉移陰性淋巴結，可以降低術后復發率。

綜上所述，腹主動脈旁淋巴結切除能夠提高Ⅲ期子宮內膜癌患者的預后治療效果，但對Ⅰ、Ⅱ期患者作用不顯著；切除陰性淋巴結數≥20個不影響患者生存率；切除淋巴結數≥20個能夠降低Ⅲ期子宮內膜癌患者術后復發率。