肝上皮樣血管內皮瘤患者的超聲造影和增強CT診斷對比

肝上皮樣血管內皮瘤(hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE)是1種罕見的來源于血管的低度惡性腫瘤，發病率為0.5%左右[1-2]。HEHE常發生在成年女性，其血管來源于Ⅷ因子相關抗原(factorⅧ-related antigen，FW-RAg)、白細胞分化抗原(leukocyte differentiation antigen，CD)CD31、CD34，在病理特征上具有致密基質包繞、胞飲囊泡的超微結構特點[3-4]。HEHE的發病原因和發病機制尚不清楚，病因包括肝臟外傷、口服避孕藥、過量飲酒、病毒性肝炎、原發性膽汁性肝硬化等[5]。HEHE的發生缺乏特異性臨床癥狀，主要癥狀為右上腹痛、體重減輕、納差癥狀，實驗室檢查很難有AFP、CEA、CA19-9等腫瘤指標升高[6-7]。并且當前HEHE的文獻較少，且多為個案報道，同一患者同時具有超聲造影和增強CT的影像資料更少[8]。隨著影像學技術的發展，超聲造影和增強CT可靈活地選擇切面，觀察病灶的細微特點，可準確反映HEHE的特點而與其他肝惡性腫瘤鑒別，但是對診斷HEHE確有幫助還需大量病例來檢驗總結[9-11]。本文具體探討了肝上皮樣血管內皮瘤患者的超聲造影、增強CT特征與診斷效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，2013年2月至2017年12月選擇25例經手術病理證實的HEHE患者的臨床與影像學資料，納入標準：臨床與影像學資料完整；年齡20～80歲；研究得到我院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；精神行為異常患者。其中男性9例，女性16例；年齡24～79歲，平均年齡(48.22±5.20)歲；平均體重指數為(24.11±2.19)kg/m2；臨床表現：15例體檢發現，腹痛4例，胸悶胸痛6例；實驗室檢查：甲胎蛋白和CA19-9均正常，4例CA125增高，6例乙肝表面抗原HBsAg陽性，2例丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)升高，2例堿性磷酸酶(ALP)升高，1例乳酸脫氫酶(LDH)升高。

1.2 影像學檢查

1.2.1 超聲造影 選擇飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，配有實時灰階諧波超聲造影軟件，探頭頻率2～5 MHz，超聲造影劑為SonoVue。常規灰階超聲觀察患者的肝內病灶情況，記錄其大小、個數、回聲、邊界等。經肘靜脈團住SonoVue溶液2～4 ml，尾隨快速注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液。在動脈期(0～40 s)、門脈期(41～120 S)及延遲期(>120 S)觀察病灶的表現及特征等。兩次間隔時間>15 min，每次持續造影至少觀察5 min。如需重復造影。

1.2.2 增強CT 選擇飛利浦64排螺旋CT，管電壓120 kV，螺距為1.0，管電流250～280 mA。增強掃描采用高壓注射器以2.5～3.5 ml/s的流率經肘靜脈注入對比劑碘海醇1.5 ml/kg。在注射后23～26 s、50～60 s、120～160 s進行動脈期掃描、門靜脈期掃描、延遲期掃描，層厚和層間距均為5 mm。

所有超聲造影與增強CT造影全過程均用同步錄像并存盤，最后將圖像全程回放，由2名有經驗的影像科醫師進行分析并作出診斷。

1.3 病理檢查

穿刺及手術切除標本10%中性甲醛固定，HE染色后在鏡下觀察。HEHE病理診斷標準：HE染色切片顯示以纖維硬化區為中心，周邊富于細胞，腫瘤細胞呈上皮樣分化，腔內含有紅細胞，免疫組織化學染色中Ⅷ因子相關抗原、CD31和CD34中的1項呈陽性。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.00軟件進行分析，計量數據與計數數據采用均數±標準差與百分比、率表示，對比方法主要為t檢驗與卡方χ2分析，P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 病理特征

25例患者中10例為單發病灶，15例為多發病灶，總共檢出72個病灶，最長徑為12.59 cm，平均最長徑為(4.55±0.52)cm。21例出現CD31(+)、16例CD34(+)、18例FⅧ-RAg(+)。

2.2 增強CT表現

CT平掃所見病灶多位于肝包膜下，均未見包膜征象，呈不均勻較低密度，6例病灶內可見細小鈣化灶，動態增強表現為類似于血管瘤的向心性強化傾向，長徑小于3 cm的病灶邊緣環形強化，動脈期病灶顯示清晰，門脈期及延遲期病灶邊緣持續環形強化。

2.3 超聲造影表現

25例患者常規超聲顯示全部為多發，肝左右葉15例，肝右葉10例。常規超聲顯示病灶平均最大直徑為(32.11±10.63)mm，平均最小直徑為(12.44±9.29)mm；造影后平均最大直徑為(33.87±12.94)mm，平均最小直徑為(8.12±2.91)mm。病灶增強起始時間為(17.43±5.33)s，達峰時間為(22.40±7.29)s，低回聲時間為(42.22±13.92)s，等回聲時間為(23.98±4.53)s。動脈期病灶增強方式主要為整體增強、環狀增強。

2.4 增強特征對比

在72個病灶中，50個病灶超聲造影表現為整體增強，22個病灶表現為邊緣環狀增強。增強CT顯示48個病灶表現為整體增強，24個病灶表現為邊緣環狀增強，對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 HEHE患者超聲造影與增強CT造影的增強方式對比/例

3 討論

HEHE是1種少見的血管源性腫瘤，多發生在軟組織、小腸、肺、骨、腦等臟器，原發于肝臟者甚為少見。HEHE的惡性程度介于血管瘤與血管肉瘤之間，好發于30～40歲中年女性，發病機制不明，病因尚不明確，可能與酗酒、氯乙烯接觸史、性激素、慢性乙型肝炎病毒感染等因素有關[12-13]。HEHE常見臨床表現有腹痛、腹部不適、體重下降等，不過也有多數患者無任何癥狀，體檢時偶然發現[14]。實驗室檢查HEHE的指標表現為無特殊性，腫瘤學指標多為正常，大部分表現為肝功能指標異常。組織學上HEHE腫瘤細胞是由樹突狀細胞和上皮樣細胞組成，出現腔內含紅細胞；免疫組化上可見FⅧ-RAg、CD34、CD3表達陽性[15-16]。

在HEHE診斷中，二維超聲上回聲無特異性，多表現為低回聲團塊，與其他惡性腫瘤相似，彩色超聲顯像也無特殊。超聲造影可實現病變、器官實時連續的血流灌注顯像，造影過程中造影劑始終存在于病變和組織的血管腔內，有利于血管的顯示[17]。超聲造影也可以實時連續觀察腫瘤從動脈期至延遲期表現的動態全過程，更好地體現腫瘤的性質，提高對肝臟占位性病變的診斷正確率。在增強時相上，多數病灶表現為同步增強，動脈期達峰時病灶常表現為低回聲或等回聲，在門脈期和延遲期均表現為低回聲；可能與HEHE血供不豐富與呈低中度惡性潛能等有關[18]。

CT掃描HEHE多顯示為多發的，大小不等的低密度灶，病灶可以融合成巨塊狀、中央富血管，病灶中心為更低密度，多分布于肝外周區域[19]。增強CT造影以周邊強化為主，CT增強掃描可以表現為由邊緣區開始明顯強化，延遲后腫瘤內部可有造影劑進入。動態增強掃描表現為類似血管瘤的“向心性強化”、“早出晚歸”的模式[20]。本研究中多數患者病灶動脈期邊緣強化明顯，靜脈期及延遲期病灶由邊緣部分向中央遞進強化。從機制上分析，當腫瘤實質內含有的纖維組織間質及纖維硬化區較少時，病灶呈逐步向心性強化；當瘤體富含纖維硬化、纖維組織間質時，可表現為類似轉移瘤的強化特點。

本研究顯示在72個病灶中，50個病灶超聲造影表現為整體增強，22個病灶表現為邊緣環狀增強。增強CT顯示48個病灶表現為整體增強，24個病灶表現為邊緣環狀增強，對比差異無統計學意義(P>0.05)。

HEHE的超聲增強方式與其組織特征相關，活躍的腫瘤細胞主要位于周邊部，腫瘤組織中央部分可發生透明樣變，為此在超聲造影上腫瘤生長活躍的周邊部增強較明顯[21]。在增強CT上，如果注射造影劑后呈外周強化，有病灶融合趨勢，可診斷為HEHE。若HEHE出現病灶內緣短粗毛刺樣增強長度較穩定，增強始終不能達到病灶中央，需要在臨床上合理鑒別[22]。特別是但當病灶出現環狀增強要注意是否有HEHE存在的可能性，門脈期和延遲期快速減退為低回聲是提示HEHE的特征性表現[23]。

總之，HEHE在超聲造影與增強CT具有一定特征性，增強方式可為HEHE的鑒別診斷提供幫助，聯合應用兩種影像學檢查助于指導臨床治療方法的選擇。