結腸癌合并腸梗阻術后傷口感染的病原學及影響因素分析

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，當前在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增多，且40%～50%的患者發(fā)生轉移[1-2]。很多結腸癌患者表現(xiàn)為隆起型病變，易致膨大的腫瘤遠端出血、壞死、破潰，并隨著腸腔狹窄程度的進展而出現(xiàn)排便困難、進行性便秘、腹脹等癥狀，最終形成腸梗阻[3-4]。結腸癌合并腸梗阻可導致穿孔后腸腔內(nèi)集聚的大量細菌、毒素即可入腹形成中毒性休克、廣泛性腹膜炎等嚴重影響患者的預后[5]。結腸癌合并腸梗阻在治療上需要積極胃腸減壓，糾正電解質紊亂、酸堿失衡等，手術治療解除梗阻，然后切除腫瘤[6]。但是結腸癌術后傷口感染發(fā)生率比較常見，可導致傷口延遲愈合，甚至傷口崩裂，不僅增加住院時間，也會增加住院花費與護理成本，已列入醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一[7-8]。外科手術傷口感染的感染病原菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌為主，革蘭陽性感菌以金黃色葡萄球菌為多見，但是在結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染中的分析還不多見[9-10]。已有研究表明結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染的影響因素包括年齡、病理分期、糖尿病、肥胖，免疫抑制、營養(yǎng)不良、預防性應用抗生素等，但是不同學者所報道的危險因素也不盡相同[11-12]。本文通過回顧性研究方法，探討了結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染的病原學及影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年8月到2017年2月選擇在我院進行診治的結腸癌合并腸梗阻患者144例，納入標準：臨床資料收集完整；患者知情同意本研究；病理結果確診為結腸癌合并腸梗阻；無手術禁忌癥；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質瘤、惡性黑色素瘤患者；急診病例患者。其中男性80例，女性64例；年齡39～84歲，平均年齡(56.22±4.19)歲；臨床分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期40例，Ⅲ期24例。

1.2 手術方法

所有患者都給予手術治療，其中根治術80例，姑息性切除術60例，單純造瘺術4例。

1.3 標本采集與病原學分析

術后14 d內(nèi)進行標本采集，閉合性膿腫用無菌注射器抽吸膿液進行培養(yǎng)，表淺或創(chuàng)面較大的傷口經(jīng)局部消毒后用肉湯拭子采集膿性分泌物。病原學分析按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，使用DADE BEHRING專用細菌鑒定藥敏復合板。

依據(jù)NCCLS2004年版標準判讀結果。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922等。抗菌藥物選擇的包括氨芐西林、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、復方新諾明、哌拉西林等。

1.4 臨床資料調查

收集患者一般資料，包括患者性別、年齡、手術方法、體重指數(shù)、自身基礎疾病、術前治療方法、腫瘤分化情況、臨床分期、引流管放置時間、分化程度、手術時間、術中輸血情況、術后傷口感染情況等。傷口感染判斷標準：分泌物培養(yǎng)陽性；傷口自然裂開，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃；深部傷口引流出膿液或穿刺抽出膿液；傷口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.00軟件進行分析，計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，單因素分析對比采用卡方分析、t檢驗，數(shù)據(jù)量化編碼后多因素分析采用logistic 非條件回歸分析，P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 傷口感染發(fā)生情況

在144例患者中，術后發(fā)生傷口感染8例，感染率為5.6%。

2.2 病原菌分布情況與耐藥性結果

傷口感染8例患者共分離出12株病原菌，其中革蘭陰性菌8株，革蘭陽性菌4株。分布情況見表1。

表1 結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染的病原學分布及構成比(n=12)

選擇大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌進行藥敏分析，大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、復方新諾明都有比較高的耐藥性，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星也有比較高的耐藥性，見表2。

2.3 影響因素的單因素分析

單因素分析結果表明，導致結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染顯著性相關的因素有體重指數(shù)、合并糖尿病、術前化療、手術時間、術前低蛋白、術后引流管放置時間等(P<0.05)，見表3。

表2 術后傷口感染病原菌對抗菌藥物的耐藥性

表3 結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染影響因素的單因素分析

將患者術后傷口感染發(fā)生為因變量，體重指數(shù)、合并糖尿病、術前化療、手術時間、術前低蛋白、術后引流管放置時間作為自變量給予不同賦值進行l(wèi)ogistic非條件回歸分析，結果顯示：合并糖尿病、術前化療、術前低蛋白、手術時間是引起患者術后傷口感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表4與表5。

表4 結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染影響因素的主要變量及賦值方法

3 討論

結腸癌是臨床常見惡性腫瘤，很多患者呈現(xiàn)浸潤型病變，腸腔較細，可使得腸內(nèi)容物運行至此多為半固體狀較為干燥，形成急性梗阻癥狀[13]。結腸癌合并腸梗阻在臨床上具有發(fā)病迅速的特征，可引起患者全身性反應，治療不及時可引起患者死亡[14]。

手術為治療結腸癌合并腸梗阻的主要方法，可快速控制腫瘤擴散，提高患者生存率，包括根治術、姑息性切除術、單純造瘺術等，多需要先造瘺來解除梗阻，再次手術進行腫瘤切除，最后進行手術閉瘺。手術治療雖然具有很好的效果，但是術后傷口感染仍然時有發(fā)生[15]。有研究已經(jīng)將術后傷口感染已列入醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一[16]。本研究顯示在144例患者中，術后發(fā)生傷口感染8例，感染率為5.6，與其他研究報道相對一致[17]。外科手術術后傷口感染的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，本研究顯示傷口感染8例患者共分離出12株病原菌，其中革蘭陰性菌8株，革蘭陽性菌4株；大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、復方新諾明都有比較高的耐藥性，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星也有比較高的耐藥性，為此在臨床上根據(jù)耐藥結果合理選用。細菌的耐藥機制比較復雜，包括外膜通透性降低、細菌產(chǎn)生抗菌活性酶、青霉素結合蛋白與抗菌藥物的親和力下降、生物膜的形成導致細菌對抗菌藥物的敏感性降低等[18]。同時在抗感染治療時應考慮感染病原菌的復雜性，必要時應聯(lián)合使用抗菌藥物[19]。

表5 結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染影響因素的多因素分析

人體腸道內(nèi)存在著大量腸道正常菌群，手術可影響胃腸道臟器，從而誘發(fā)傷口感染的發(fā)生[20]。單因素分析結果表明導致結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染顯著性相關的因素有體重指數(shù)、合并糖尿病、術前化療、手術時間、術前低蛋白、術后引流管放置時間等；logistic非條件回歸分析，結果顯示合并糖尿病、術前化療、術前低蛋白、手術時間是引起患者術后傷口感染發(fā)生的獨立危險因素。肥胖患者體內(nèi)的脂肪對人體內(nèi)的淋巴免疫細胞產(chǎn)生一定的作用，從而影響人體免疫功能；體重指數(shù)過高的患者多伴隨有全身疾病，引起手術傷口感染的風險較高[21]；同時肥胖患者的傷口部位容易發(fā)生脂肪壞死與液化，也會給細菌的繁殖提供了方便。血清白蛋白是人血漿中的蛋白質，約占血漿總蛋白的60%，在血漿中其濃度為42 g/L，是反映機體自身營養(yǎng)狀況變化最敏感的指標之一[22]；結腸癌合并腸梗阻患者白蛋白過低，可影響患者營養(yǎng)物質的攝入、消化與吸收，直接影響著機體免疫功能，明顯增加患者手術傷口感染的幾率[23]。糖尿病患者皮膚黏膜防御機能明顯降低，易發(fā)生軟組織感染性疾病，特別是伴隨有糖尿病的結腸癌合并腸梗阻患者的持續(xù)高糖環(huán)境利于細菌生長繁殖，導致傷口感染率增加[24]；另外結腸癌合并腸梗阻患患者伴隨有血管神經(jīng)病變而出現(xiàn)血流緩慢，周圍組織供氧減少，也有利于厭氧菌生長，增加手術后傷口感染的發(fā)生[25]。化療患者多伴隨有毒性反應，可導致患者出現(xiàn)白細胞水平下降、血小板下降等骨髓抑制情況，傷口感染的可能性也明顯增加[26]。手術時間過長，對患者的影響比較大，使得人體內(nèi)臟直接暴露在周圍環(huán)境中的幾率比較大，使人體免疫功能降低，使患者術后手術傷口感染發(fā)生的可能性越大[27]。

總之，結腸癌合并腸梗阻患者術后傷口感染比較常見，病原菌多為革蘭陰性菌，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、復方新諾明具有比較高的耐藥率，合并糖尿病、術前化療、術前低蛋白、手術時間是導致術后傷口感染的主要因素。