新輔助放化療對直腸癌患者臨床分期、手術方式及預后的影響

直腸癌是指處于乙狀結腸直腸交界線與齒狀線之間的腫瘤，是消化系統常見的惡性腫瘤之一，以低位直腸癌為主，在青年人中多見，且日漸增多[1]。隨著科學技術的進步，人們對腫瘤的治療效果也隨之增加，由簡單地追求延長壽命到最大程度地保留生活質量，對于直腸癌患者來說，保肛已變得十分重要[2]。目前，直腸癌治療方式是以手術治療為主，放化療等為輔的綜合治療模式，放化療時間的選擇仍是部分學者爭論的要點[3]。隨之，新輔助放化療出現在直腸癌治療的“舞臺”，并得到了歐洲眾多醫療中心的認可，后也漸漸在我國得到應用。大部分學者認為新輔助放化療可降低直腸癌患者的臨床分期，提高切除率及保肛率，甚至可延長患者壽命；但也有部分學者不贊同此種觀點，他們認為此種觀點夸大了新輔助放化療的優點，而忽略了其對患者本身的傷害[4-5]。本文選取2012年2月至2015年1月于我院進行直腸癌診治的124例作為研究對象，探討新輔助放化療對直腸癌患者臨床分期、手術方式及預后的影響，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

納入標準：①經術前各種檢查、臨床表現及腫瘤切除術后病理診斷均提示直腸癌；②首次確診為直腸癌且暫未接受任何治療；③家屬及患者本人均簽訂知情同意書；④依從性良好。排除標準：①手術絕對禁忌癥；②術前及術中證實有遠處轉移者；③合并其它原發腫瘤的患者；④年齡大于75歲的患者；⑤精神病患者或有精神病史的患者。

1.2 臨床資料

病例來源于2012年2月至2015年1月于我院進行直腸癌診治的124例患者，根據治療方式不同將其分為實驗組和對照組，實驗組給予新輔助放化療和手術治療，共53例，對照組則直接行手術治療，共71例。實驗組：男性31例，女性22例；年齡29～68歲，平均(41.35±10.83)歲；組織學類型：腺癌28例，腺鱗癌15例，未分化癌10例；腫瘤距齒狀線的距離：≤5 cm 30例，>5 cm 23例；臨床分期[6]：遵循WHO直腸癌臨床分期標準，T3N0M021例，T4N0M013例，T2N1M010例，T3N1M09例。對照組：男性43例，女性28例；年齡25～70歲，平均(40.26±9.27)歲；組織學類型：腺癌35例，腺鱗癌20例，未分化癌16例；腫瘤距齒狀線的距離：≤5 cm 43例，>5 cm 28例；臨床分期：遵循WHO直腸癌臨床分期標準，T3N0M029例，T4N0M018例，T2N1M012例，T3N1M012例。兩組患者在性別、年齡、組織學類型、腫瘤部位及臨床分期等一般臨床資料上差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

實驗組給予新輔助放化療和手術治療，對照組則直接行手術治療。

新輔助放化療具體方案為：術前行三維適形放射治療，范圍包括腫瘤部位及可能轉移或已轉移的淋巴結區域，放療劑量2 Gy/次，每周5次，總共46 Gy。同時給予化療，本研究中患者選擇的化療方案為MAYO方案，具體：第1～5天，每天給予患者亞葉酸鈣(CF)200 mg/m2、5-氟嘧啶(5-Fu)425 mg/m2，每4周重復1次，為1個療程，整個治療過程共6個療程。對于放化療過程中出現的不良反應均積極對癥處理。治療結束后4周，重新評估患者的臨床分期，并制定手術計劃。

手術方案包括腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)、經腹直腸癌切除術(Dixon術)和經腹直腸癌切除+近端造口+遠端封閉術(Hartmann術)，手術方式根據患者具體情況而定。

術后進行隨訪，共隨訪24個月(患者死亡，隨訪結束)，其中第1年內每3個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次。隨訪方式包括門診復查、網絡平臺及電話問詢等。

1.4 觀察指標

收集實驗組新輔助放化療后患者的治療效果、臨床分期變化情況及不良反應情況；收集并分析兩組患者的手術切除率、保肛率、術后并發癥及預后(生活質量及生存情況)。

1.5 評判標準

實體瘤治療療效評價遵循國際抗癌聯盟標準RECIST[7]，該標準主要的依據是病灶的最大直徑，分為四類：完全緩解(CR，靶腫瘤基本消失)、部分緩解(PR，靶腫瘤最大直徑總和縮小≥30%)、疾病進展(PD，腫瘤最大直徑總和增加≥20%和(或)有新病灶出現和(或)非靶病灶明確進展)、病灶穩定(SD，靶腫瘤無變化或雖增加但未達到PD)。新輔助放化療的不良反應評價遵循美國國立癌癥研究所通用毒性標準3.0版[8]，包括骨髓抑制、惡心、嘔吐、乏力、腹瀉和肛周皮膚反應等。生活質量由生活質量核心問卷(QLQ-C30)評估所得，該表[9]是由歐洲癌癥研究和治療組織為腫瘤患者量身定制，該問卷一共有30個條目，分為4部分，第1部分由1個整體健康和生活質量量表構成；第2部分由5個功能量表構成；第3部分由3個癥狀量表構成；第4部分由6個單項測量項目構成。第1部分和第2部分分數越高，說明腫瘤患者生活質量和功能狀態越好；而第3部分和第4部分得分越高，則說明患者癥狀越重，狀態越差。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 新輔助放化療后腫瘤的變化情況

實驗組經新輔助放化療后，CR 9例，PR 29例，PD 3例，SD 12例；新輔助放化療前后患者臨床分期變化情況。化療前：Ⅱ期 34例，Ⅲ 19例；化療后：Ⅰ期 24例，Ⅱ期 25例，Ⅲ 4例。見表1。

表1 新輔助放化療前后患者臨床分期變化情況/例

2.2 新輔助放化療患者的不良反應情況

實驗組經新輔助放化療后，出現骨髓抑制 3例、惡心 2例、嘔吐 2例、乏力 3例、腹瀉 1例、肛周皮膚反應3例，不良反應發生率為26.42%，經對癥處理后均順利完成后續手術治療。

2.3 兩組患者的手術切除率及保肛率比較

實驗組：Dixon術 48例、Miles術 3例、和Hartmann術 2例，切除率為100.00%，保肛率為90.57%；對照組：Dixon術 53例、Miles術 8例和Hartmann術 5例，切除率為92.96%，保肛率為74.65%。實驗組切除率及保肛率均高于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術切除率及保肛率比較(例，%)

2.4 兩組患者術后并發癥比較

實驗組術后并發癥總發生率為24.53%，對照組術后并發癥總發生率為28.17%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較/例

2.5 兩組患者的預后比較

與對照組比較，實驗組整體健康及生活質量量表評分和功能量表評分相對升高，而癥狀量表評分和單項測量項目評分相對降低，且差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。實驗組2年生存率為62.26%，略高于對照組(40.85%)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。

表4 兩組生活質量比較

圖1 兩組2年生存率比較

3 討論

隨科學技術的不斷發展，直腸癌的診治及預后也有了變化。醫者對腫瘤的位置、浸潤深度、淋巴結、遠處轉移及TNM臨床分期等情況的判斷更加精確，從而能更加有效地選擇1個適當的方案延長患者壽命，提高生活質量[10-11]。近年，直腸癌的新輔助放化療應用廣泛，且獲得一致好評，與傳統放化療比較，新輔助放化療將重點放在術前，他們認為術前腫瘤組織的血供豐富，在供氧豐富情況下的腫瘤細胞對放化療更為敏感，增強放化療的治療效果-縮小腫瘤直徑大小，降低臨床分期，縮小手術范圍，提高保肛術率；此外，患者術前身體狀況相對良好，更能耐受放化療對身體本身的損傷，且對于已發生的不良反應患者在對癥治療后更易恢復[12-13]。

本研究中，實驗組在手術前優先給予新輔助放化療，放化療后53例患者的臨床分期由(Ⅱ期 34例，Ⅲ 19例)變為(Ⅰ期 24例，Ⅱ期 25例，Ⅲ 4例)，患者的臨床分期在一定程度上有所降低。這與吳國舉等[14]學者的結果是一致的，說明新輔助放化療降低直腸癌的臨床分期效果是有目共睹的。實驗組切除率、保肛率及術后生活質量均優于對照組，且差別具有統計學意義(P<0.05)，但兩組在術后并發癥(P>0.05)，說明新輔助放化療可在不增加患者其它損害的基礎上，最大程度地保證手術切除率、保肛率及術后生活質量。這與劉英強等[15]學者的部分結果基本一致。實驗組2年生存率略高于對照組，但兩者差別無統計學意義(P>0.05)，這可能是研究對象欠缺或隨訪年限不夠所致，但這種趨勢提示新輔助放化療在改善直腸癌患者預后上是有積極意義的，可繼續進行探討。

綜上，新輔助放化療可降低直腸癌患者臨床分期，從而提高其手術切除率及保肛率，改善生活質量，延長壽命。