快速康復(fù)外科在肺癌胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是治療肺癌的常見手術(shù)方法，在確保微創(chuàng)的同時，也能保證腫瘤切除率[1]。快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)通過微創(chuàng)外科技術(shù)、最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛以及早期活動和術(shù)后飲食等圍手術(shù)期處理，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低器官功能障礙的風(fēng)險，維持生理狀態(tài)，促進術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時間[2]。我院將FTS理念應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期管理，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年6月我院收治的肺癌患者200例，術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡或術(shù)中冰凍病理明確診斷為肺癌，未接受放療或化療治療；術(shù)前評估能完成微創(chuàng)手術(shù)的肺癌患者。排除標準：①嚴重心功能不全；②腫瘤侵犯周圍器官、有遠處轉(zhuǎn)移者；③中轉(zhuǎn)開胸的患者；④認知障礙不能配合觀察者。將患者分為對照組和實驗組。FTS實驗組男性74例，女性36例，平均年齡為(63.27±7.69)歲；病理類型：鱗狀細胞癌60例，腺癌48例，小細胞肺癌2例；TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期79例，Ⅲ期4例。對照組中男性57例，女性33例，平均年齡為(65.27±8.43)歲；病理類型：鱗狀細胞癌41例，腺癌46例，小細胞肺癌3例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期61例，Ⅲ期4例。2組在性別、年齡、腫瘤分期及類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍手術(shù)期康復(fù)管理。①健康教育:階段性健康宣教，告知圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的情況及注意事項。②術(shù)前腸道管理:術(shù)前4 h禁飲、8～12 h禁食，術(shù)前一晚予果導(dǎo)4～6片緩瀉。③疼痛管理:術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，疼痛難忍時予肌注鹽酸哌替啶75～100 mg鎮(zhèn)痛。④康復(fù)指導(dǎo):全麻清醒后6～12 h開始協(xié)助患者行肢體主、被動活動。⑤胸管拔除：胸腔閉式引流無漏氣、胸引量<100 ml/d(非血性、乳糜、膿性液)、胸片提示肺復(fù)張良好。

1.2.2 觀察組 采用FTS圍術(shù)期管理。所有患者均同意FTS 治療并簽署知情同意書。①健康教育和心理支持：胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強烈，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之增加，而降低患者應(yīng)激反應(yīng)可以促進患者康復(fù)，這也是“FTS 理念”的核心[3]。科室制作了彩色版的圍術(shù)期宣教手冊，錄制了肢體功能鍛煉、呼吸功能訓(xùn)練器的使用及疼痛相關(guān)知識等視頻。患者入院后發(fā)放呼吸功能訓(xùn)練器，鼓勵和督導(dǎo)患者行呼吸功能訓(xùn)練，以身體耐受為度。通過與患者和家屬積極溝通，了解其心理特征及負面情緒，有針對性進行疏導(dǎo)，緩解其心理負擔。②腸道管理:根據(jù)美國麻醉醫(yī)師指南，指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前不灌腸并予術(shù)前2 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)液。術(shù)后全麻清醒后2 h給予少量溫水，飲食同對照組。③術(shù)中體溫的管理：調(diào)整手術(shù)室室溫在22～25 ℃及控制輸液的溫度，使用手術(shù)床變溫毯，預(yù)先加溫傷口沖洗液，以及減少手術(shù)中患者身體的暴露，使患者體溫保持在36 ℃。④疼痛管理：觀察組患者術(shù)后前3 d預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后給予PCA，配方同對照組。術(shù)后前3 d，每日予口服鹽酸曲馬多緩釋片(奇曼丁)50～100 mg，每12小時1次。患者行NRS疼痛評分，是以患者主訴的最痛時段評分作為每次評分判定，責任護士每日上午10∶00，下午14∶00在患者完全清醒的情況下進行。患者NRS評分≥3時，指導(dǎo)并協(xié)助患者及時按壓 PCA協(xié)助取舒適體位;NRS評分≥4時，肌注鹽酸哌替啶75～100 mg鎮(zhèn)痛。⑤康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo):全麻清醒后患者生命體征平穩(wěn)即開始協(xié)助患者主動或被動肢體活動，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者坐起，床邊站立，術(shù)后第1～2天可下地行走，以身體可耐受為宜。⑥胸管拔除：觀察組患者拔管指征:胸腔閉式引流瓶中無漏氣，且非血性、乳糜、膿性，胸水量小于300 ml/d，胸片提示肺基本復(fù)張。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后患者恢復(fù)情況 患者術(shù)后下床活動時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、胸腔引流管放置時間及住院時間。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估患者術(shù)后6 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天的疼痛程度。NRS 是用數(shù)字式0～10代替文字來表示疼痛的程度，0 為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，不影響患者夜間睡眠;4 ～6為中度疼痛，輕度影響患者夜間睡眠;7～10為重度疼痛，患者不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.3.3 肺功能 觀察入院至術(shù)前患者肺功能改善情況，包括MVV、FVC、FEV1等肺功能指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

FTS組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、胸腔引流管放置時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 術(shù)后2組患者NRS評分比較

FTS組術(shù)后3天NRS評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛評分比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后肺不張、肺部感染、心律失常、切口感染、呼吸衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.4 2組患者肺功能入院至術(shù)前改善情況比較

FTS組術(shù)前肺功能(MVV、FVC、FEV1)明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肺功能術(shù)前改善情況比較

3 討論

FTS 是近年來出現(xiàn)的一種新的外科治療模式，早期的倡導(dǎo)者及實踐者是丹麥外科醫(yī)生 Kehlet[4]，他早在 2001 年就提出了FTS概念，并在許多種的手術(shù)患者中應(yīng)用，其可行性及優(yōu)越性得到驗證。FTS由外科醫(yī)生、麻醉師、護士、患者及家屬等共同參與和協(xié)作，利用現(xiàn)有有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的手段將圍手術(shù)期治療措施加以改良并重新進行優(yōu)化，減少由手術(shù)引起的患者應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)。FTS 理念在肺癌外科中尚未廣泛應(yīng)用，在肺癌手術(shù)中的可靠性證據(jù)仍然不夠充分。

快速康復(fù)外科目的是促進患者康復(fù)，更重要的是提供更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)。本研究中，實驗組患者術(shù)前禁食時間縮短，術(shù)后進食時間提前，但是并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，并未增加，反而降低了。方忠民等[5]研究發(fā)現(xiàn)，患者行胸腔鏡手術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)中未發(fā)生麻醉誤吸。Pereira等[6]指出術(shù)后清醒2 h后可進食水。國內(nèi)外研究也證實，快速康復(fù)加速了患者康復(fù)，減少了住院時間，但是早期出院對患者并發(fā)癥的發(fā)生率和 1 個月內(nèi)的再入院率并無影響[7]。本研究比較患者從入院即開始至術(shù)前，呼吸功能訓(xùn)練器使用與傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練方法相比，MVV、FVC、FEV1明顯改善。人體體溫的相對穩(wěn)定是保證新陳代謝正常進行的必要條件，手術(shù)中體溫低于36 ℃稱為低體溫，發(fā)生率50%～70%[8]。術(shù)中保持正常體溫可減少術(shù)中出血，降低感染風(fēng)險，降低機體分解代謝作用[9]。術(shù)后疼痛可引起很強的應(yīng)激反應(yīng)，興奮交感神經(jīng)，促使體內(nèi)釋放出多種激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等，造成血糖升高和負氮平衡，使患者血壓升高、心動過速和心律失常。疼痛會使患者開始行走、深呼吸及用力咳嗽時間延遲，增加肺部感染的概率，對患者的快速康復(fù)產(chǎn)生不利的影響。因此，充分預(yù)防性鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。加拿大醫(yī)師學(xué)會《麻醉實踐指南》[10]建議術(shù)后疼痛或者其他急性疼痛可以采用局部注射麻醉藥物，這樣可以優(yōu)化鎮(zhèn)痛。術(shù)后鼓勵患者及早下床活動、盡早拔除導(dǎo)尿管，利于加速血液循環(huán)，促使余肺盡早充分膨脹，減少肺不張及肺部感染的發(fā)生。術(shù)后長期臥床可導(dǎo)致肌肉萎縮、退化，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成以及肺部并發(fā)癥發(fā)生[11]。國內(nèi)外的一些研究支持在不影響手術(shù)效果、不增加并發(fā)癥發(fā)生的前提下盡早拔除胸腔引流管，可有效減輕術(shù)后疼痛，促進患者自主咳嗽、早日下床活動，減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時間[12]。本研究中胸管拔管指征從小于100 ml/d調(diào)整為300 ml/d，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次胸腔穿刺率并無明顯增加。Bjerregaard等[13]前瞻性研究指出在日引流量小于或等于500 ml，胸腔鏡輔助下肺葉切除后移除胸腔引流管是安全的。

FTS作為一個新興理念已在多個外科領(lǐng)域應(yīng)用，特別是在胃腸外科。胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用 FTS 理念進行肺癌患者圍手術(shù)期管理，可使患者在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上盡早拔除胸管、降低疼痛發(fā)生、減少應(yīng)激反應(yīng)，在本研究中觀察組術(shù)后拔胸引管時間和下床活動時間提前、術(shù)后住院時間縮短、術(shù)后前3天NRS評分及肺功能均有明顯的改善，因此，F(xiàn)TS理念用于肺癌外科治療效果較好。