再次CT掃描定位對肺癌適形放療靶區劑量學的影響

目前肺癌是全球死亡率較高的腫瘤之一，非小細胞肺癌占所有肺癌比例的80%以上，尋找一種有效簡單的綜合治療方法成為肺癌研究的熱點[1]。功能分子影像融合數據圖像處理、生物化學及分子生物學等多學科，在分子水平研究活體內細胞功能代謝，利用胞內特定靶分子與分子探針無創性結合，體外使用計算機斷層掃描(CT)進行探測成像，以達到對疾病特異性診斷及療效觀察或進行新藥研制篩選的新領域[2]。分析腫瘤靶區大小形態及位置的變化，分析實施治療與原計劃的差異，可以更精確放療靶區并減少正常組織受量[3]。本文通過研究再次CT掃描定位分析對臨床適形放療治療肺癌提高靶區劑量學影響，為肺癌患者的治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2017年6月在本院接受治療的肺癌患者103例，男性60例、女性43例，平均年齡(62.5±15.1)歲，Ⅰ～Ⅱ期腫瘤患者24例、Ⅲ期腫瘤患者79例，KPS評分(>70分)共103例，放化療同步患者48例，鱗癌/腺癌患者66例、腺鱗癌患者34例、大細胞癌患者3例。

1.2 放射治療設備

(1)治療計劃系統：荷蘭核通，核通106990DNN；(2)體位固定裝置：MED-TEK定位體架；(3)模擬定位機：北京醫研所，型號BMD-1型；(4)CT掃描設備：美國GE雙排螺旋CT Hispeed。

1.3 CT模擬定位

患者平臥固定架，體膜固定患者上身，開激光定位燈，患者體膜兩側和前面激光燈定位腫瘤中心，熱塑體膜上貼“十”字膠布與激光燈重合，“十”字中心處標記。CT掃描，患者呼吸保持平穩，掃描范圍下頜下緣至肺下緣[4]。放療后需修改計劃時，再次 CT 定位，掃描條件與初次掃描條件一致。

1.4 體位固定

患者仰臥位平躺于體架上，雙手交叉于頭頂，熱塑體膜于恒溫水箱軟化，覆蓋在患者體表固定體位，待20 min左右檢查塑形狀況，確認塑形好后取下[5]。

1.5 放射治療計劃制定

患者放療行CT定位，圖像定義為CT1，勾畫靶區定義為GTV1、CTV1、PTV1。設計放療計劃時根據靶區的大小、形態及與周圍組織器官的位置關系合理地布置照射野的數目、方向和大小，調整射野參數。制定全程適形放療計劃，總劑量57～65 Gy，定義為Plan 0。在放療中劑量達37～41 Gy時的計劃定義為Plan1，重新CT掃描，圖像定義為CT2，根據CT2圖像重設放療計劃定義為Plan2，劑量為23～17 Gy。到實際治療的擬合放療計劃Plan1+2及擬合疊加的劑量體積參數[6]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2次CT定位掃描圖像的體積變化

再次定位CT2圖像較首次定位CT1圖像，GTV體積縮小了(70.85±36.5)cm3，兩者對比差異有統計學意義(P<0.05)；再次定位CT2圖像較首次定位CT1圖像，患側肺體積增大了(182.8±55.8)cm3，全肺體積增大了(165.1±35.2)cm3，兩者對比差異有統計學意義(P<0.05)；將2次的CT圖像融合，觀察到再次定位CT2圖像較首次定位CT1圖像腫瘤靶區體積縮小。因此，再次定位CT2圖像較首次定位CT1圖像肺的體積增大，腫瘤靶區體積縮小，見表1。

表1 2次CT定位掃描圖像的體積變化

2.2 2次計劃劑量體積參數

Plan0全肺V5、V20、V30較Plan1+2差異有統計學意義(P<0.05)，Plan0全肺MLD、側患肺MLD較Plan1+2分別下降了(4.2±8.8)%、(4.7±10.2)%，對比差異有統計學意義(P<0.05)，Plan0心臟V30較Plan1+2下降了(2.7±1.3)%，差異有統計學意義(P<0.05)，Plan0脊髓Dmax較Plan1+2下降了(12.5±2.9)%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2次計劃劑量體積參數

2.3 靶區劑量分布曲線變化

處方劑量分布曲線包繞90%PTV，再次 CT 檢查后Plan0較Plan1+2靶區縮小，相應設計計劃時照射野縮小，計算的劑量分布曲線向內收，肺的受照射劑量減少。

3 討論

目前肺癌是全球發病較高的惡性腫瘤，發病率呈上升趨勢。肺癌早期診斷不易，大多數肺癌患者在晚期時才確診，放射治療對患者的要求低，在殺滅腫瘤細胞的同時正常組織受照射劑量低，使患者局部控制率提高及副反應降低[7]。

傳統放療和精確放療技術是兩大放療方式，普通放療一般用X線模擬定位機定位，不用體位固定裝置，在體表勾畫出照射野的矩形邊界，照射野范圍不夠精確，多采用兩維共面照射野，手工計算照射劑量，存在計算誤差大、不能顯示轉移的淋巴結及受侵范圍、定位誤差大等不精確因素[8]。精確放療相比常規放療在治療過程中細化，在計算機上勾畫靶區，在治療計劃系統上進行計劃設計，圖像獲取上選CT模擬定位機掃描，放療實施進行嚴格的擺位，治療設備進行嚴格的質控，在體位固定上選用體位固定裝置等[9]。努力提高治療增益比，腫瘤靶區的劑量盡量高，以達到腫瘤致死劑量從而殺死腫瘤細胞，而周圍正常組織與器官的劑量盡量少，是放療的基本目標[10]。放療中對靶區進行實時監測可以知道腫瘤靶區的變化從而及時復查CT對計劃做出調整，通過每次治療前的射野成像，獲取腫瘤與患者的位置關系及患者實時的體位，通過建立誤差修正在很大程度上可以提高精確放療的可能性[11]。

綜上所述，再次定位CT2圖像較首次定位CT1圖像肺的體積增大，腫瘤靶區體積縮小，能夠減小患肺及全肺受照射劑量，可減輕放療副作用及保護正常器官，值得臨床關注。