開展微創(chuàng)切除術與低劑量放療聯(lián)合應用對早期喉癌治療的價值

喉癌為上皮源惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為聲門下區(qū)癌、聲門上區(qū)癌、聲門癌。聲門區(qū)腫瘤占所有喉癌的75%，聲門喉癌占50%～70%[1]。近年流行病學研究發(fā)現(xiàn)喉癌發(fā)病率呈上升勢態(tài)，可能與致癌環(huán)境暴露、致癌因素增多等有關。隨著對喉癌認知的提高，以及微創(chuàng)技術的改進和推廣，開放性手術已不再作為首發(fā)腫瘤的首選術式，而主要用于終末期癌癥及復發(fā)癌癥的補救[2]。微創(chuàng)治療包括射頻消融術、CO2激光治療，其應用逐漸推廣，但關于低溫等離子聯(lián)合小劑量放療的相關報道甚少，尚不完全明了其對患者生存質量、治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況、1年復發(fā)率等的影響，故筆者開展研究分析低溫等離子聯(lián)合低劑量放療在早期喉癌中的應用效果，報告研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 各項標準

納入標準[3-4]：①簽署知情同意書；②無嚴重心、肝、腎、腦等重要臟器及系統(tǒng)病變；③經(jīng)病理學核實的早期聲門喉癌；④無頸部淋巴結轉移；⑤術前未接受其它治療；⑥具備開喉手術或低溫等離子射頻消融術指征。排除標準[5]：①不符合上述任何一條及一條以上納入標準；②麻醉禁忌癥；③合并其它系統(tǒng)或器官嚴重病變；④精神病史；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標準于2010年1月-2017年1月納入筆者研究小組所在醫(yī)院早期喉癌行手術治療的患者共52例，各組26例。用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男性15例，女性11例；年齡(23～78)歲；平均(54.01±5.24)歲；病理分期；Tis期12例，T1a期8例，T1b期6期；分化程度：高分化15例，中分化11例。對照組：男性16例，女性10例；年齡(31～79)歲；平均(56.11±2.01)歲；病理分期：Tis期13例，T1a期6例，T1b期7期；分化程度：高分化16例，中分化10例。兩組患者上述資料對比，P均>0.05。

1.3 方法

觀察組采用微創(chuàng)手術(低溫等離子射頻消融術)：低溫等離子系統(tǒng)為美國ArthroCareⅡ型，射頻刀頭為Reflex7070型，支撐喉鏡為Karl-Storz系列。全麻插管后保護牙齒，將支撐喉鏡經(jīng)口植入，將會厭挑起并充分暴露聲門；用內窺鏡觀察病變及周圍組織情況；鏈接低溫等離子，切除時功率為7～8檔，止血時用3～5檔；用喉鉗提起腫物，從癌腫3～5 mm處用低溫等離子刀進行消融，盡可能完整切除，確保有足夠安全的深度和安全緣。Tis期保留聲韌帶，T1期應切除聲帶肌和聲韌帶[6]。預彎等離子刀頭以便于處理前聯(lián)合處腫瘤，該部位切除深度應至甲狀軟骨內膜處，并使甲狀軟骨板暴露。在切緣多點取組織送檢，確保無腫瘤殘留，檢查為陰性，可結束手術。止血方面：術中出血較多可雙極電刀止血，術中出血少可用低溫等離子止血。術后第5 d用直線加速器進行小劑量放療，30～40 Gy。對照組行開喉手術：取仰臥位，在肩下墊小枕頭，消毒鋪巾，給予全麻及氣管切開。在頸前正中線做縱向2.5 cm長切口，逐層切開，分離肌肉，避開甲狀腺或進行甲狀腺峽后部處理，將第3或第2氣管環(huán)切開，將氣管套管插入后連接呼吸機。從甲狀軟骨切跡到環(huán)狀軟骨上緣做頸中線垂直切口，逐層切開，分離頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨并剝離外膜，于甲狀軟骨切骨切跡垂直裂開甲狀軟骨，水平入喉，將腫瘤周圍5 mm范圍全部切除，沖洗、止血；修補喉腔，縫合殘余黏膜，封閉喉腔；逐層縫合、加壓包扎創(chuàng)面。

1.4 觀察指標

術后1個月評估患者黏膜恢復情況；創(chuàng)面?zhèn)文?周內脫落，黏膜光滑為1分；創(chuàng)面?zhèn)文ぴ?周內脫落，為2分；3周內脫落為3分，4周內脫落為4分，超過4周為5分；若創(chuàng)面光滑則記1分，有瘢痕、肉芽等則不光滑，記錄2分，分值越低越好[7]。記錄兩組手術時間、住院時間及黏膜恢復情況評分。統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率。評估術后2周患者發(fā)音功能：聲音洪亮、清，音質好，在安靜環(huán)境內5 m以外能與健康者完成對話，為Ⅰ級別；音量較小，聲音清，音質略次于Ⅰ級，在安靜環(huán)境中3 m外能完成對話，為Ⅱ級別；音量小，聲音嘶啞，在安靜環(huán)境中0.5 m外能完成對話，為Ⅲ級；無法正常對話，甚至無法正常發(fā)音，為Ⅳ級[8]。使用QOL評分考核患者術后1個月生活質量，分值越大則質量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩手術情況對比

觀察組手術時間、住院時間較對照組短，黏膜恢復情況評分將對照組高，P均<0.05，見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥及復發(fā)對比

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率較對照組低，P<0.05。見表2。

2.3 兩組2周發(fā)音功能對比

觀察組患者發(fā)音功能Ⅰ、Ⅱ級率別較對照組高，P<0.05。見表3。

2.4 兩組生活質量比較

觀察組治療前生活質量評分為(42.61±10.21)分，對照組為(43.01±9.52)分，t=0.15，P=0.8844；治療后觀察組為(56.12±10.12)分，對照組為(48.14±10.23)分，t=2.83，P=0.0067。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生及復發(fā)情況對比(例，%)

表3 兩組患者2周發(fā)音功能對比(例，%)

3 討論

低溫等離子切除是新近微創(chuàng)治療方式，利用雙極射頻能量完成電解液的等離子體波增轉變，使等薄層帶電粒子加速，向組織傳遞能量，解除籬笆組織分子鍵，使相應細胞階梯以分子單位呈現(xiàn)，之后以碳水化合物和氧化物形態(tài)存在，促使壞死組織細胞脫落，促生瘢痕，有切割和止血效果。其溫度較低，僅40 ℃～70 ℃，對周圍組織熱損傷小，被臨床醫(yī)療者接納和推崇[10]。一些研究者發(fā)現(xiàn)該技術用于早期聲門喉癌中能提高治療安全性[11-12]。本研究予以研究，為今后該技術的推廣和改進，以及早期喉癌療效提高提供參考。

通過對比本研究中觀察組和對照組2周發(fā)聲功能，發(fā)現(xiàn)觀察組患者Ⅰ、Ⅱ級率(96.15%)較對照組(88.46%)高。這是因為低溫等離子消融術無需切開器官，最大程度保護聲韌帶和黏膜，利于患者術后發(fā)聲功能及黏膜恢復。故觀察組術后黏膜評分為(4.71±1.64)分，高于對照組。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(3.85%)及復發(fā)率(3.85%)較對照組(19.23%、15.38)低，生活質量評分較對照組高，P均<0.05。①觀察組采用的低溫等離子射頻消融術切除給患者造成的機體損傷較開喉切除術小，能提高患者手術耐受程度；且術后低劑量放療不會顯著增加患者疼痛感。魏珍星等[13]發(fā)現(xiàn)采用低溫等離子聯(lián)合低劑量放療的觀察組早期喉癌患者術后VAS評分低于對照組(常規(guī)開喉)患者VAS評分，而疼痛是影響術后生活質量的重要因素。②從前文中分析可見觀察組取得更好療效，患者發(fā)聲功能恢復更好，故其生活質量相對對照組更高。③低溫等離子射頻消融創(chuàng)傷小，對周圍組織干擾小，在內窺鏡下操作確保操作靈活性的同時確保了一定封閉性，而開喉則避免不了內部組織大面積接觸空氣引起并發(fā)癥風險增高。故觀察組并發(fā)癥更少，患者痛苦更少，生活質量更高。④低溫等離子消融術使用的射頻刀頭的切除范圍較大，能根據(jù)需要調整角度，在處理前聯(lián)合等處暴露不佳的腫瘤時也能靈活操作，保證足夠深的切入深度和足夠大的切緣，通過術中檢查確保切除徹底，加上術后進行低劑量放療能有效殺滅殘留癌細胞，降低復發(fā)率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術時間、住院時間較對照組短。提示微創(chuàng)低溫等離子射頻消融術操作靈活，手術時間短，創(chuàng)傷小，利于術后恢復，低劑量放療促進癌細胞殺滅，以上兩種方法聯(lián)合能提高患者生存質量，使患者早日出院。

但需要注意的是，等離子手術對病例篩選嚴格，術前需通過相關檢查全力分期病變，對侵犯較廣的和分化較低的病理類型仍應選擇開喉手術，以降低復發(fā)率；且低溫等離子微創(chuàng)手術熱效率低，其止血效果有限，遇到動脈性出血時必須謹慎處理。

綜上，微創(chuàng)低溫等離子射頻消融術聯(lián)合低劑量放療能縮短手術時間，減少并發(fā)癥，降低復發(fā)率，促進患者發(fā)聲功能恢復，提高術后生活質量，值得應用。