內鏡下黏膜剝離術聯合術后非藥物護理的臨床研究

潘培梅 宋紅梅 唐淋鋒 林曦 張孟麗 楊代和

[摘要]目的 探討內鏡下黏膜剝離術（ESD）聯合術后非藥物護理（穴位按摩）的臨床療效。方法 選取2017年1～12月在全身麻醉下行ESD手術的60例早期腸癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為聯合組（n=30）和對照組（n=30）。兩組術后均采用常規護理，聯合組在此基礎上加穴位按摩治療（雙側足三里、天樞）。評估兩組術后的腹脹程度、術后恢復排氣時間、腹脹消失時間、護理質量評分、中醫證候積分及總有效率。結果 聯合組術后0.5、1.0、2.0 h的腸鳴音次數均少于對照組（P<0.05）。聯合組患者的肛門恢復排氣時間、腹脹消失時間明顯短于對照組（P<0.05）。兩組治療后的生活質量評分均高于治療前（P<0.05），聯合組治療后的軀體功能、心理功能、物質生活評分均高于對照組（P<0.05）。聯合組患者治療后的社會功能評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組治療后的中醫證候積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ESD聯合術后非藥物護理（穴位按摩）可減輕患者術后腹脹程度，提早恢復肛門排氣，提高護理生活質量并減輕中醫癥狀，且安全有效，值得臨床上推廣。

[關鍵詞]內鏡下黏膜剝離術；非藥物護理；穴位按摩；術后腹脹

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0011-04

Clinical study of endoscopic mucosal dissection combined with postoperative non-pharmaceutical care

PAN Pei-mei1 SONG Hong-mei1 TANG Ling-feng1 LIN Xi1 ZHANG Meng-li1 YANG Dai-he2▲

1. Operation Room， the Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou 350003， China； 2. Department of Anesthesiology， the Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou 350003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of endoscopic mucosal dissection （ESD） combined with postoperative non-pharmaceutical care （acupoint massage）. Methods A total of 60 cases of early colon cancer patients with ESD under general anesthesia were selected from January to December 2017. They were divided into the combined group （n=30） and the control group （n=30） according to random number table method. Routine nursing was used after operation in the two groups. The combined group was treated with acupoint massage therapy on the basis of this method. Postoperative abdominal distention， postoperative exhaust time， abdominal distention， nursing quality score， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score and the total effective rate were evaluated in the two groups. Results The frequency of bowel sounds of the combined group at 0.5， 1.0， 2.0 h after operation was less than that of the control group （P<0.05）. The time of exhaust recovery and abdominal distension disappeared in the combined group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The scores of quality of life after treatment in the two groups were higher than those before treatment （P<0.05）. The scores of physical function， psychological function and material life in the combined group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the score of social function between the two groups after treatment （P>0.05）. The TCM syndrome scores of the combined group after treatment were lower than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. The total effective rate of the combined group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ESD combined with postoperative non-pharmaceutical care （acupoint massage） can reduce postoperative abdominal distension， early recover the anal exhaust， improve the quality of nursing life and reduce symptoms of TCM， and is safe and effective， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Non-pharmaceutical care； Acupoint massage； Postoperative abdominal distention

胃腸道腫瘤為中國最常見的惡性腫瘤，發病率高[1]。由于系統檢測制度不夠完善[2]，多數患者確診時已是中晚期，因此該病的早發現、早診斷、早治療顯得至關重要。其治療的主要方式仍是傳統開腹手術，目前內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）相對于傳統手術，具有創傷性小、住院周期短、恢復快等優點，被廣泛應用于未見轉移的胃腸道腫瘤[3]。但ESD切除范圍較大、操作時間長，術后并發癥（如術中出血、遲發性出血以及人工潰瘍等）發生率更高，一定程度限制了其更加廣泛的應用[4-5]。減少或避免ESD術后并發癥的相關研究較多[4-11]，但尚無定論。研究顯示，中醫術后非藥物護理（穴位按摩）可促使腸道通利、氣血通暢，具有治療和改善腹脹等作用，在預防及減少術后并發癥方面效果顯著。本研究對行ESD的早期腸癌患者術后進行非藥物護理，觀察其術后0、0.5、1.0、2.0 h的腹脹程度以及術后排氣時間、腹脹消失時間、護理質量評分、中醫證候積分、總有效率、臨床療效，評估非藥物治療的療效，旨在為臨床提供一種更加完善的治療方案及理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院脾胃科收住的60例腸癌未轉移患者，其中男31例，女29例。納入標準：①經過活檢和纖維結腸鏡等常規臨床檢查，均確診為腸癌未轉移患者，診斷符合腸癌的診斷及分期標準，參考《臨床腫瘤內科手冊》[12]；②符合全麻下行ESD手術治療標準；③美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級者；④自愿參加，簽署知情同意書，全程配合療程。排除有發熱、疼痛、腫瘤伴轉移等全身性疾病或凝血功能不全或1月內服用抗凝藥物史或者合并重要臟器疾病（如心、肝、腎功能不全等）者。按隨機數字表法將入選患者分為聯合組和對照組。聯合組中，男14例，女16例；年齡30～73歲，平均（41.1±11.3）歲。對照組中，男17例，女13例；年齡33～78歲，平均（43.9±10.7）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

1.2方法

兩組均在給予吸氧、心電監護、輸液等院內常規護理下行ESD治療，術中用亞甲藍染色尋找病變部位，氬氣刀標記后，行黏膜下注射，使病灶突起后行剝離病灶。在剝離完成后根據實際情況電凝止血，以上操作由專科醫師完成。術中護理配合：密切觀察患者生命征變化，及時發現出血點并用冰生理鹽水沖洗創面，電凝創口而止血[13]。術后患者遵醫囑臥床休息，予制酸保胃、抗感染、止血、補液等基礎治療，監護生命體征，觀察患者有無腹痛、嘔血、黑便等情況，若出現異常及時報告醫生。指導患者飲食，術后禁食2 d，術后第3天指導改流質飲食，后過渡至半流食、需避免堅硬粗糙的食物。聯合組在此基礎上增加非藥物護理（穴位按摩）。穴位按摩取穴：雙側足三里穴、雙側天樞穴。定位：雙膝屈曲，犢鼻穴下3寸，脛骨前緣旁開1橫指為足三里穴；臍水平線旁開2寸為天樞穴，左右各一。操作：筆者予拇指采用點、按、揉、壓手法于相應穴位進行力度適中、柔和的按摩，以患者感到局部酸、麻、重、脹（得氣）為度，每個穴位各操作10 min，均操作1次。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組術后2 h的腹脹程度以及術后恢復排氣、腹脹消失時間[14-16]，記錄護理前、后生活質量評分、中醫證候積分、總有效率。其中腹脹程度判斷以腸鳴音次數衡量腹脹程度，觀察術前、手術結束時（ESD術后0、0.5、1.0、2.0 h的每分鐘腸鳴音次數。護理生活質量評分根據GQOL-74量表測評，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活4個維度，每個維度評分為0～100分，評估結果分數越高表示生活質量越好[17]。中醫臨床療效評定標準根據《中醫病癥診斷療效標準》[18]制定，中醫有效率根據公式（干預前-干預后）總積分/干預前總積分×100%。臨床痊愈：癥狀體征積分減少≥95%；顯效：70%≤癥狀體征積分減少<95%；有效：30%≤癥狀體征積分減少<70%；無效：癥狀體征積分減少<30%。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用非參數秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者腸鳴音次數的比較

兩組患者術前的腸鳴音次數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組患者術后0.5 h的腸鳴音次數少于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者術后1.0、2.0 h的腸鳴音次數與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組患者術后0.5 h的腸鳴音次數與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后0 h的腸鳴音比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組患者術后0.5、1.0、2.0 h的腸鳴音次數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。2.2兩組患者恢復排氣時間結果比較

聯合組的排氣時間以及腹脹完全消失時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后GQOL-74量表評分的比較

兩組治療前的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活評分高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組治療后的軀體功能、心理功能、物質生活評分均高于對照組（P<0.05），差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組患者治療后的社會功能評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者中醫證候積分的比較

兩組治療前的中醫癥候積分比較，差異無統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后的中醫癥候積分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組治療后的中醫癥候積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組臨床療效的比較

聯合組的總有效率為93.33%，高于對照組的63.33%，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

3討論

ESD因其微創成為治療胃腸黏膜早期腫瘤的有效手段，如早期胃癌、結腸癌和息肉或巨大、難以用常規方法進行切除的息肉，但ESD操作時間長、技術難度高、并發癥發生率高，要求內鏡操作技術熟練、更要求多學科協助（麻醉科、病理科、護理人員等），其中良好的護理是ESD順利開展的重要保證[13]。護理人員做好術前宣教、準備工作，術中熟練配合醫師嚴密觀察術中病情變化完成手術，術后密切觀察生命體征及病情變化，觀察有無并發癥的發生，做好飲食宣教、心理護理，積極做好出院指導，再結合中醫非藥物護理（穴位按摩）是保證患者圍術期成功、促進患者康復的必要條件。

現代手術創傷屬于中醫學“三因學說”之不內外因，金刃傷及脈絡，導致氣機不利、氣血留滯，氣機不通則見腹脹，脈絡受損，氣血虧耗，導致中氣虧虛，脾失健運，精微失布，所以病機為氣機不利、氣血留滯、中氣虧虛、脾失健運。

足三里是足陽明經合穴、胃下合穴，根據“合治內腑”的理論，用于治療胃腸道疾病，《靈樞》“邪在脾胃，則病在肌肉……陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛……皆調于足三里”。天樞穴為大腸之募穴，歸屬足陽明胃經。《中國針灸大詞典》“天樞主治繞臍腹痛……腹脹，腸鳴。”天樞主疏調腸腑、理氣，與足三里合用，共湊行氣止痛活血之效。因此，通過穴位按摩以行氣活血，疏經活絡，通暢氣機，調節臟腑氣血，可以達到陰平陽秘，促進胃腸功能恢復，消除術后腹脹、矢氣遲至等諸多胃腸疾病。

有研究顯示，穴位按摩可促使腸道自主神經功能迅速活躍，加快腸道血液循環，新陳代謝明顯，能夠促進消化腺分泌，增強腸蠕動功能和直腸張力，使腸道傳送有力，腸道蠕動節律增強，可以清除腸內積滯，最終達到腸道通利、氣血通暢、治療和改善腹脹的目的。有研究顯示，按摩治療組治療術后胃腸功能紊亂有著良好的療效[11]。蔣俊梅[19]的研究結果顯示，術后按摩與未按摩組患者術后肛門排氣時間，腹脹發生率均有顯著性差異。白家英等[20-23]的研究均提示術后按摩腹脹發生率低，腸蠕動恢復及肛門排氣較對照組明顯提前。

本研究結果顯示，聯合組患者術后0.5、1.0、2.0 h的腸鳴音次數均少于對照組，結合其腹脹消失時間以及肛門恢復排氣時間均短于對照組，提示穴位按摩可能是通過適當增強腸蠕動恢復腸道正常節律運動而非過度刺激腸道蠕動。兩組術后的護理生活評分均提高，聯合組主要通過軀體功能、心理功能、物質生活3個方面提高其術后生活質量；聯合組的總有效率高于對照組，同時，聯合組患者治療后的中醫癥候評分明顯低于對照組，提示ESD術后聯合中醫非藥物護理對ESD手術患者快速恢復腸道功能、減少臨床不適感有積極意義。

本研究結果還顯示，通過對腸道早癌行ESD術后患者展開研究發現按摩足三里穴、天樞穴可以適當促進腸道正常蠕動恢復肛門排氣時間，快速使腹脹消失，從而減少術后并發癥發生的可能，其可能通過改善腹脹情況進而改善軀體功能、心理功能以及物質生活評分。穴位按摩操作簡單，護士易掌握，見效快，患者經濟投入小，易被患者接受，可使患者早日康復，縮短總體住院時間。但本研究未對穴位按摩的機制進行進一步的探討及研究。

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（收稿日期：2018-04-19 本文編輯：祁海文）