家庭醫生簽約服務制度的功能定位、實施問題和解決對策

文瓊玉

[摘 要] 家庭醫生簽約服務是我國醫療改革的建設性舉措，是社會衛生發展的一大進步，但發展至今，仍有定位模糊、資源稀缺、功能相對單薄等問題。為推進家庭醫生簽約服務制度落實，使其真正嵌入我國已有的醫療制度以及密切相關的其他社會保障制度，本文以“家庭醫生簽約服務”體制為研究主體，以明確家庭醫生簽約服務的功能定位為出發點，在現實發展中尋找問題和矛盾，最后以探索完善對策為目標展開分析并給出相應結論。

[關鍵詞] 家庭醫生簽約服務 定位 實施問題 完善對策

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A

實行全科醫生簽約服務是我國醫療衛生服務的發展方向，我國政府從2006-2017年相繼頒布了相關的指導意見和方針政策。其中2016年國務院醫改辦等七部門印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出到2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。到目前，家庭醫生簽約服務制度的推行已經進入了深水區，各地區的試點工作也取得一定的成績，例如在家庭醫生服務團隊建設、籌資等方面進行有效的探索和進步，但就目前實施的狀況，“簽而不約”現象嚴重，已成為現階段要攻克的問題。

早在上世紀80年代我國就已經有了家庭醫生的相關研究，但是發展較為緩慢，直到國家實行醫改措施后，家庭醫生才越來越受到重視。家庭醫生服務制度的制度概念、可行性、服務模式和績效評價等成為為主要研究內容，其中制度建設和完善服務模式成為本階段的研究熱點。但是，在理論層面分析家庭醫生簽約服務制度的功能定位仍有不足。沒有清晰的定位，發展的方向和內容也無法確定。因此本文在理論上定位家庭醫生簽約服務，并從此出發，結合實際分析實施問題并提出相應的解決對策。

一、家庭醫生簽約服務制度的功能定位

我國家庭醫生簽約制度開展時間并不長，試點地區都是在我國原有醫療體系的基礎上，借鑒國外有益的經驗，一步一步摸索中前進。就目前對各地家庭醫生簽約的實況報道和學者的研究，我們可以看到對我國目前對家庭醫生簽約服務制度的功能定位仍比較模糊。在總體的醫療衛生體系上，家庭醫生簽約服務在醫療服務體系中的地位不清，與傳統的上醫院模式界限模糊。

（一）家庭醫生簽約服務與分級診療

家庭醫生簽約服務制度建立于基層衛生體系中，置于社會衛生服務金字塔的底層。分級診療用于調整我國的各層級醫療衛生服務機構和醫院之間的職能差異，為新的診療體系。兩者提出的時間相近，都是我國新醫療改革中的重要環節。對于這兩大醫改措施，我們需要在橫向和縱向兩個維度進行區分。

我國人口基數大，醫療資源有限，醫療資源分配醫療服務結構上呈現“倒三角”的狀態[1]，高等級醫院工作人員負擔過重、醫患關系緊張，與基層醫療衛生機構就醫人數少、醫療資源得不到有效利用形成巨大反差。嚴重的“馬太效應”（兩級分化現象），如果不加以調整，優良的專家和設備等醫療資源將更進一步匯聚在大型醫院，惡性循環的后果也會顯而易見[2]，因此調整我國醫療衛生服務結構勢在必行。我國在2009年4月發布了《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，其中明確提出了“逐步實現社區首診、分級診療和雙向轉診”，解決醫療資源配置與醫療需求不匹配產生的社會矛盾。2013年十三屆三中全會提出的“分級診療”，首次明確了通過基層醫療機構與居民建立契約的關系為居民提供醫療服務，以此優化醫療資源配置、規范醫療市場秩序。顯然，在制度的設計上，家庭醫生要承擔著分級診療的首診任務以及實現分級診療的轉診功能[1]。

我國其他學者在對其他試點地區的研究中，也表明了家庭醫生簽約服務確實為解決分級診療體系建立過程中暴露出來的基層衛生機構服務能力不足、分工不明和轉診渠道不暢通等問題提供了幫助。具體而言，通過家庭醫生快捷性的服務吸引簽約群體在基層就診，以實現分級診療中基層首診的重要目標，再通過家庭醫生的轉診功能讓重病、大病患者獲取高等醫療救治，最后是通過家庭醫生解決患者康復階段的復診任務。

顯然，家庭醫生簽約模式是分級診療模式的基礎，在整體上家庭醫生簽約服務于基層醫療體系，是我國基層醫療體系的主要運作方式。在縱向上，分級診療制度在于打通三級醫院、二級醫院與基層醫療衛生機構的醫療服務，調整各層級醫療衛生服務機構的職能差異，在各層級醫療衛生服務機構之間建立縱向的聯系，建立整體、連續有效、有序的醫療服務體系。在橫向上又由分級診療調整診療過程中的專業分工，以建立我國的醫療衛生體系，我們可以暫且稱之為——分級診療衛生體系。基層醫療衛生體系是我國醫療衛生體系的基層建設，是以我國正在開展的家庭醫生簽約服務模式為運作方式。因此分級診療是調整我國醫療衛生體系的制度，其作用于整體，而家庭醫生簽約是為基層醫療衛生體系的運作模式，也是分級診療體系的運作模式之一，為分級診療的基礎。從總格局上，我國是以包括家庭醫生簽約服務在內的基層醫療衛生建設為中心，發揮其基礎性地位，致力于建成“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的格局。

（二）家庭醫生簽約服務于傳統診療模式

家庭醫生簽約制度是以構建基層醫療衛生為核心的新型醫療服務結構為目標，幫助解決由于醫療需求與醫療資源配置錯位引起的“看病難”問題。但是目前，基層醫療衛生體系運作上，家庭醫生醫療工作人員與衛生服務機構與先前存在體系并不獨立，在基層衛生機構的醫生既要坐班就診也要巡診或上門提供家庭服務，已簽約的患者可以隨意選擇就診的醫院，而未簽約的患者也通過衛生服務機構獲得醫療服務，此種現象表明了我國家庭醫生簽約服務尚未落實。

在中央發布的指導意見也指出，全面深化醫改、建成家庭醫生首診是我們的改革目標。因此家庭醫生首診的地位不可動搖，是我國醫療改革所要實現的目標。但長期以來被動診療模式所形成的國民就醫習慣也并非一下就可改變的，必須深化醫療改革和醫療資源緊張的情況下，利用現有的醫療資源建成新的醫療體系是必不可少的。因此，傳統的醫療模式和家庭醫生服務模式在醫療團隊、服務機構硬件資源以及社會保險等配套措施在一段交叉融合不可避免。在最先開展家庭醫生服務試地區如上海地區，其所推出的“1+1+1”模式正體現了這一點。

在長遠的發展上分析，隨著我國醫改的深化，全科醫生隊伍的培養，內部激勵機制、考核績效機制的完善，外部社會保險配套等制度的建成，我國將全面建成分級診療體系，在運行模式上，也必實現家庭醫生首診式，將與傳統的就醫模式區分開來，可預見傳統的就醫模式的存在空間將被限制在很小的范圍。在社區衛生服務體系和功能較為完備、發展較早的國家的發展也表明這點，如英國，很多大型醫院也都逐漸放棄了門診服務，只有急診的病人和家庭醫生轉診的病人才可以獲得醫院的醫療服務。

因此，家庭醫生簽約服務這一基層醫療衛生體系的運作模式應獨立于在我國整體醫療體系。現階段家庭醫生簽約服務不可避免與傳統就醫模式的交叉，難以獨立運行，但這是現階段強化基層醫療服務的應有功能必須面對的問題。新制度的成熟度和相關政策的配合度不斷提高，將逐步形成適應我國國情的基層首診制度，家庭醫生簽約制度也不例外。因此，我們要意識到家庭醫生簽約制度的建立與完善有一個過程，需要自下而上逐步發展，在不斷解決問題的過程中帶動我國醫改的深化。

二、家庭醫生簽約服務的實施問題和成因分析

家庭醫生簽約制度力求最終實現“社區首診、雙向轉診、逐級診療”的目標。我國推行家庭醫生簽約制度自開始實行到現在已初見成效，每年簽約人數不斷上升，但推行過程中也暴露出了一些問題阻礙著家庭醫生簽約服務制度的繼續推進。

（一）簽約服務定位模糊、簽約服務內涵不夠完善

家庭醫生簽約服務制度定位模糊，功能單薄，服務內容不夠完善，影響著家庭醫生簽約服務制度的發展方向，原因在于家庭醫生非本土自然產生，主要借鑒外國經驗發展起來。國內較早一批地區發展基層衛生服務集中在2009年，至今只有9年的時間，發展時間較短，經驗不足。此外試點地區少，各地區實踐情況也不一，相互間可借鑒性不足也都是其影響因素。根據中央的指導意見和各地區發展情況，家庭醫生的主要職能為疾病診治，但目標病種與基層醫療水平間的不匹配導致市民就醫選擇難以改變。在服務內容方面，社區衛生服務機構提供的醫療水平和服務內容也不滿足于現代人多方面的醫療服務需求。隨著社會的不斷發展，人們的生活水平不斷上升，對健康關注度也越來越高，不僅要求在患病時能治好疾病，還期望在日常生活中維持較好健康狀態，因此市民從“疾病需求”逐漸向“健康需求”擴展。市民對健康偏好程度越大其就診選擇越難以改變。而日常健康維護理論上是家庭醫生主要職能之一，但現階段幾乎還未開展。在對與家庭醫生簽約但不曾在家庭醫生處就診的人群調查顯示，有一半的人表明不就診的原因是自身健康狀況好，不患病無需診治，這證明家庭醫生衛生服務項目仍未覆蓋至全民、治療與預防分離。醫院服務群體具有大范圍、流動性高，疾病預防對于高等級醫院不曾涉獵更是無法負擔的模塊，因此家庭醫生作為全民健康的“守護者”根據其契約制特點理應滿足市民的“健康需求”。

（二）基層社區衛生機構資源不能滿足需求

基層衛生服務機構在人力、物力、財力方面難以與大醫院抗衡。主要在醫師資源方面。全科醫生數量不足、質量不高成為主要問題。截至2017年底，我國培訓合格的全科醫生不足醫生總數的10%。按照目標測算，到2020年我國全科醫生數量應達到35萬人，這意味我國全科醫生數量缺口大。家庭醫生編制數量是按照社區常住人口數量進行核定的，因此目前遠遠不能滿足社區居民的簽約服務需求。社會培訓模式未改進以及人才引進途徑未拓寬是其中的原因。再從醫師資源流動方面分析，醫生個人往往會考慮到責任使命、發展前景等問題，更傾向于去大醫院就業。另一方面，薪資問題上由于基層醫生收入計算方式與醫院醫生收入計算方式不同，從結果看基層全科醫生工資遠低于高等級醫院里的醫生，高水平的醫務人才都向大醫院流動，因此基層衛生服務機構留不住人才是當前要解決的難題。

（三）簽約服務籌資機制尚不健全

在制度的設定上，社會效益和服務質量應該為績效考核的重點，然而各地進行考核時卻更注重簽約率、滿意度等指標，這種做法造成與實際工作之間的偏差，降低了家庭醫生的工作積極性。良好的激勵機制能夠調動家庭醫生的積極性，提供更加優質的醫療服務，對防止人才流失具有重要的作用。然而目前卻尚未形成統一的績效考核評價體系，激勵機制的不完善阻礙了醫務人才流向基層，人員的不穩定難以保證優秀的醫療服務供給，影響服務質量和長效機制的建立。具體而言，目前由于未實施社區強制首診，家庭醫生經費也沒有未按照簽約的數量劃撥，服務的數量和質量與家庭醫生收入沒有直接的聯系；在實行社區衛生服務收支兩條線管理的政策下，簽約居民的健康管理程度也無法與家庭醫生的績效工資水平掛鉤；缺乏家庭醫生激勵機制的同時，也缺乏著開展健康管理、實現防治結合從而節省醫療費用的內在動力。在考核方面，醫療管理部門現有的考核指標更注重于簽約的數量，而對居民健康管理的質量缺乏細化的考核指標，評估指標體系上尚不完善。

（四）轉診資源與轉診機制缺位

家庭醫生簽約制度孤軍奮戰難以成事，轉診通道未完善阻礙著市民選擇基層首診。雖然家庭醫生簽約服務模式有助于分級診療體系的建成，但是在大框架下，分級診療制度的不完善，不暢通也影響著居民對家庭醫生簽約服務的選擇，兩者相互作用著。經調查，武漢市等試點地區已有多家醫院分區域與社區衛生服務中心結合構建醫聯體，旨在利用醫院的資源對基層全科醫生進行培訓的同時促進兩層級醫院之間雙向轉診制度的暢通，但現階段由于各層級醫院缺乏統籌，利益分配不一致難以真正做到有效轉診，分診這一過程不由家庭醫生決定而是市民自行判斷，基層首診尚未完全發揮作用。不僅利益分配有顯著影響，信息的孤島現象也阻礙基層首診和分級診療的建成。調查發現，社區衛生服務機構與大部分單機醫院之間至今還未實現衛生信息的互暢互通、資源共享和信息有效利用。家庭醫生不能在轉診的第一時間將轉診患者的基本醫療信息情況送達三級醫院，同樣，三級醫院也無法將患者的診療情況和康復情況及時向下送達給家庭醫生。

（五）居民對家庭醫生服務內容了解不足、對家庭醫生信任水平不高

根據調查，居民對基層醫療機構的職責范圍認知仍為常見病、多發病的治療，在非常見病如小兒支氣管炎、盆腔炎等診療上簽約群體對家庭醫生信任不足。原因不僅在于基層全科醫療軟件水平與硬件設施均不及高等級醫院的專科，成本與收益的權衡也影響著市民的就醫選擇。居民總是在選擇的基礎上做出符合個人偏好的最優選擇——面對小病時選擇效率高的基層醫療衛生機構，面對病理復雜的疾病時選擇專科醫療水平高的醫院。基層醫療機構往往成為許多剛出校門的新醫生練手的選擇，醫療水平不高，與市民需求不一致影響著家庭醫生制度效果。因此基層醫療診斷水平較低是阻礙市民選擇基層首診的重要原因。另外調查了解到，雖然在家庭醫生處就診后簽約市民普遍表示滿意，但對簽約后沒有在家庭醫生處就診的人群訪問卻發現，幾乎所有人或多或少從親朋好友口中聽到過關于基層醫療機構誤診的事情，因此對由基層全科醫生組成的家庭醫生醫療水平持有懷疑態度，加上多年形成的基層醫療只能治小病以及家庭醫生是高收入者專享的高成本私家醫療照護誤解，導致居民很少基層就診而是到醫院就診的結果。

（六）政府和相關機構宣傳力度不足

即使是已經簽約的居民，對家庭醫生團隊所提供的服務內容也不甚了解，特別是“不知如何聯系簽約的家庭醫生”，這容易導致部分居民對于此項服務的懷疑和排斥態度。有很多年輕被訪者表示主觀上愿意接受基層醫療服務，但是對自己居住小區是否配備基層醫療衛生機構完全不知，這說明即使參與簽約的市民對制度的內涵、服務具體內容、簽約后可獲得的權益認知程度不高。制度內容宣傳不足，市民對醫療機構分級后的目標與各級機構定位了解不足阻礙家庭醫生簽約制度發揮雙重“守門人”作用。相比大型的三級醫院，社區醫療衛生中心和村衛生所發展晚、推行慢、層次低，多年下來市民形成了基層醫療只治小病的刻板印象。再加上西方文化的傳播，不少市民甚至認為家庭醫生是高收入者專享的高成本私家醫療照護。在我國分級診療制度不斷推進的過程中，分診目標與各級機構定位宣傳不足的情況未能縮小現實與刻板印象之間的差距，這將大大弱化家庭醫生簽約制度的效果。因此擴大家庭醫生簽約服務的社會宣傳十分必要，為此要利用好新媒體的導向作用，讓群眾逐漸了解接受這一事物。

這些這些問題有著互為因果的關系，這表明社會各因素對家庭醫生簽約服務制度的影響，以及各發展環節對該制度的作用并非是隔離的、獨立的，而是在整體上相互作用。根據以上分析，可以總結出影響家庭醫生簽約服務制度的進一步發展的內在動因有：家庭醫生簽約服務制度的定位；國民的傳統就醫習慣；居民對家庭醫生簽約服務制度內涵的了解；基層衛生服務機構的人才培養和設施配備硬件資源；行政管理機構在籌資機制的完善和支持程度；分級診療體系的發展程度。

三、家庭醫生簽約服務制度的完善對策

為解決現有問題，將根據上文對影響家庭醫生簽約服務制度的內在動因的分析總結，就未來家庭醫生簽約制度在我國的持續推廣與發展提出如下對策建議。

（一）實現全面綜合化服務

應以包括家庭醫生簽約服務在內的基層醫療衛生建的核心，發揮其基礎性地位，建設成“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的基本醫療服務格局，發揮基層社區衛生服務作為公共衛生網絡的兜底性功能。在服務內容的發展上，實現全面綜合化服務，特別是在針對老年人養護、懷孕或哺乳婦女、幼兒護理上，以此應對我國的老齡化。因此要在滿足社區去居民基本醫療服務需求的基礎上，推出更有個性的針對性的服務，即家庭醫生簽約服務首先應當以“分類”“按需”為服務的首要原則，力求服務內容更加全面化綜合化，服務的方式多形式多樣化，服務對象全面化，以滿足現代人多樣多形式的醫療需求。在堅持以“重點人群”為服務的重點對象的前提下，進一步推出針對健康與亞健康人群的相關醫療服務包，以吸引更多人群特別是年輕人關注家庭醫生簽約服務并主動簽約享受其中國醫療服務，實現家庭醫生簽約全面化的制度目標。而在預防康復、亞健康和保健服務中還應該有所側重的傾向于較大年齡的人群，因為隨著年齡的增長，人們對預防保健服務的需求也將不斷增大。

（二）加強社區衛生服務中心基礎設施配備

加強社區衛生服務中心的人力、財力、硬件基礎設施配備，促進家庭醫生服務與傳統醫療服務的分離，實現醫療衛生服務機制的轉型。使家庭醫生簽約服務能夠滿足大部分人群的需求。在實際調查中也發現，各級社區衛生服務機構在基礎設施方面已經初具規模，實現了快速發展。但是在藥品種類、人員、技術等方面還存在一定問題。值得注意的是，各級衛生行政方面的限制常常會阻礙人流、物流的正常流動，使得相關資源無法得到最優化的配置。因此，政府部門應加大政府投入，在政策傾斜的同時排除各種障礙，為家庭醫生簽約服務在社區的健康發展提供良好的外部基礎。

（三）進一步落實各項保障措施

在自籌機制的完善建設上，要進一步跟進落實各項保障措施。一方面要不斷完善基本醫療保險體系，提高醫保的覆蓋范圍，同時注重將醫保等相關制度模式與家庭醫生簽約服務有機結合，做到每個配套機制間的有效暢通的銜接，保證群眾能夠最大程度上享受到政策優惠。另一方面，從物質、精神等各方面入手，也要加快實現家庭醫生特殊崗位津貼，使得家庭醫生的薪資得到有效保障，從而提高家庭醫生的積極性和專業性，為簽約居民提供高質量高水平的醫療服務。

（四）進一步加大宣傳力度

政策支持上，進一步加大宣傳力度，加強居民對家庭醫生簽約服務制度內涵的了解程度，逐漸改變國民的就醫習慣。研究結果表明，對家庭醫生簽約服務的認知程度往往直接影響人們對該服務的需求，認知度越低需求越小，甚至還會存在某種程度的抵觸心理。因此，通過加大政府對家庭醫生簽約服務的宣傳力度，不僅有利于增強家庭醫生在社區中的影響力，提高居民對其的了解程度，使居民更加充分地了解該家庭醫生服務的內容、功能和優惠等各個方面，進而有效不斷提高人們對家庭醫生簽約服務的整體需求，讓居民更加主動聯系家庭醫生享受優惠醫療服務，逐漸實現基層首診的醫療管理目標。

（五）實現各級醫院診療信息的互聯互通

應在分級診療體系的建設過程中，完善各級醫院診療信息暢通機制，使得各層級醫院和衛生服務機構實現信息共享，打破信息孤島現象，通過科學數據支持進一步實現全面管理居民健康管理的目標。因此在整合各醫療機構診療信息方面，首先要提高基層社區衛生服務機構的內部信息化能力，以完善居民個人健康檔案為中心，結合所記錄的診療信息科學的實現對居民的健康管理，并在這個過程中及時更新居民的健康檔案。再次，在縱向上深化區域衛生信息聯通的建設，對三級醫院的信息系統、一包、新農合和社區衛生服務信息系統等進行有效整合，實現信息互暢互通、資源共享，方便基層社區的家庭醫生及時、快速、有效、準確掌握每名患者的診療信息資料，并同時完善的與三級醫院的雙向轉診系統。（作者單位：中南財經政法大學）

參考文獻：

[1]李菲.我國醫療服務分級診療的具體路徑及實踐程度分析[J].中州學刊，2014（11）：90- 95.

[2]張兵，俞海.醫保引導分級診療[J].中國社會保障， 2016（5）：72- 73.