高齡瘢痕子宮足月妊娠再次分娩方式對產婦及新生兒結局的影響分析

林方

[摘要]目的 探討高齡瘢痕子宮足月妊娠再次分娩方式對產婦及新生兒結局的影響。方法 選取2015年7月～2017年3月在我院生產的高齡瘢痕子宮足月且再次分娩的產婦122例作為研究對象，根據產婦情況，分為實驗組（n=36）和對照組（n=86），實驗組進行陰道自然分娩，對照組進行剖宮產。觀察分娩后24 h內的出血量、產褥感染率、產后發熱情況、產程時間、住院時間、住院費用，以及新生兒體重和新生兒Apgar評分。結果 實驗組在產后24 h內的出血量少于對照組，產后發熱情況低于對照組，產程時間以及住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組的產褥率和新生兒出生后的體重和Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 在高齡瘢痕子宮足月妊娠的產婦產前各項指標均滿足陰道自然分娩，且醫療條件具備時，應優先選擇陰道自然分娩方式。

[關鍵詞]高齡產婦；瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0082-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of re-delivery modes of scar uterus in full-term pregnancy on maternal and neonatal outcome in elderly puerperae. Methods From July 2015 to March 2017， 122 elderly puerperae with scar uterus in full-term pregnancy who underwent a secondary delivery were randomly enrolled as study subjects. According to the maternal status， they were divided into control group （n=86） and experimental group （n=36）. In the experimental group， maternal vaginal delivery was recommended， while in the control group， maternal cesarean section was performed. The amount of blooding 24 hour after delivery， puerperal infection rate， postpartum fever， labor time， hospital stay， hospitalization costs， and neonatal weight and neonatal Apgar score were observed. Results The amount of blooding within 24 hours after delivery in the experimental group was less than that in the controi group， postpartum fever was lower than that in the controi group， labor duration， hospital stay was shorter than that in the controi group， and hospitalization costs was lower than that in the controi group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The puerperal infection rate， neonatal weight， and Apgar score were not displayed significant differences between the two groups （P>0.05）. Conclusion When the antenatal indexes of scar uterine in full-term term pregnancy in elderly puerperae qualifying the conditions of vaginal delivery， the vaginal delivery mode should be preferred with available medical conditions.

[Key words] Elderly puerperae； Scar uterus； Re-delivery； Delivery mode

隨著麻醉水平和外科手術水平的提高，越來越多的臨床醫生和產婦選擇剖宮產來終止妊娠，導致我國的剖宮產率高達40%～50%，遠超過世界衛生組織倡議的15%～20%[1]。剖宮產術會直接造成瘢痕子宮，有研究表明，瘢痕子宮對再次分娩的孕婦和和新生兒均有一定的不良影響[2]，這對再次妊娠需求的人群造成了很大的困擾。因此選擇何種分娩方式不僅對產婦本身或其家屬造成了很大的困擾，也是每一位婦產科醫生不得不面臨和重視的問題。本研究通過對高齡瘢痕子宮足月妊娠產婦的不同分娩方式的研究，探討其對產婦和新生兒結局的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2017年3月在我院生產的高齡瘢痕子宮足月再次分娩的產婦122例作為研究對象，前次剖宮產據本研究時間為2.3～8.7年，且產婦無其他合并癥。納入標準[3]：①確診為瘢痕子宮且足月妊娠再次分娩的產婦；②年齡>35歲[4]；③產婦凝血功能和指標均正常。根據產婦意愿并結合產前子宮的超聲檢查情況，將產婦的分娩方式分為陰道自然分娩和剖宮產，陰道自然分娩的產婦為實驗組（n=36），剖宮產產婦為對照組（n=86）。實驗組產婦年齡35～46歲，平均（38.2±3.7）歲；孕齡36.3～40.7周，平均（38.1±2.3）周。對照組年齡36～45歲，平均（38.7±3.4）歲；孕齡（36.5±40.2）周，平均（38.5±2.2）周。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且所有入組的產婦均已簽署知情同意書。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2分娩方法

符合以下條件的產婦進行陰道自然分娩：①距上次剖宮產手術2年以上；②剖宮產術后愈合良好、無撕裂；③產前檢查均正常；④產婦及家屬同意陰道自然分娩。存在以下條件的產婦行剖宮產：①不滿足上述陰道自然分娩條件者；②陰道分娩時發生難產，無法繼續分娩者。

1.3觀察指標

①產婦分娩后情況：包括24 h內的出血量、產褥感染率、產后發熱情況、產程時間、住院時間及住院費用；②新生兒情況：包括新生兒體重和新生兒Apgar評分[5]，Apgar≤4分表示重度窒息，3分

1.4統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦分娩后情況的比較

實驗組產后24 h內的出血量少于對照組，產后發熱情況低于對照組，產程時間以及住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），產褥的發生情況與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒狀況的比較

兩組新生兒出生后的體重和Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

剖宮產屬于婦產科最為常見的手術之一，其在解決胎兒臀位、難產、產科并發癥等方面發揮著至關重要的作用[6]。雖然隨著我國醫療水平和麻醉技術的提高，剖宮產的安全性也在逐漸的提高，但剖宮產依然會造成產婦的額外損傷。目前由于我國對二孩政策的開放，導致了瘢痕子宮再次妊娠的發生率進一步提高[7-8]，而瘢痕子宮的再次分娩具有一定的危險性，容易引起感染，甚至子宮破裂、出血，危急母嬰[2，9]。但對瘢痕子宮再次分娩方式的選擇并沒有一個統一的標準[10]，研究認為，選擇陰道自然分娩方式較好，可顯著降低新生兒窒息及其他并發癥的發生[11]；也有學者認為，瘢痕子宮再次分娩應再次選擇剖宮產，安全性較高[12]。但是無論在臨床上選擇哪種分娩方式，首先要考慮的是對母嬰的安全性影響，例如多胎、巨大兒、產婦子癇前期等合并證，導致子宮可能會發生破裂，因此瘢痕子宮再次分娩的產婦且有此類合并證者，應當選擇剖宮產的分娩方式[13]，而產婦本身或其家屬選擇剖宮產的分娩方式也主要是出于對母嬰安全的考慮[14]。

本研究結果顯示，實驗組產后24 h內的出血量少于對照組，產后發熱情況低于對照組，產程時間及住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，提示瘢痕子宮再次分娩選擇陰道自然分娩的方式更有優勢，對產婦的損傷較小；但若是由于其他方面的因素而不能選擇陰道自然分娩，再次選擇剖宮產的生產方式仍是最為合理和安全的分娩方式。本研究結果還顯示，兩種分娩方式，對產婦的產褥發生情況及新生兒出生后的體重和Apgar評分無顯著影響。綜合以上結果，對瘢痕子宮妊娠再次分娩的產婦，應綜合評估各種因素來選擇分娩方式，如通過測量產婦產前子宮壁厚度、子宮內外的瘢痕情況等[15]。本研究還提示，雖然婦產科大夫對瘢痕子宮妊娠再次分娩方式的選擇有一定的認識，但仍存在缺陷，使工作人員在選擇的過程中遇到模棱兩可的情況，對工作的效率和質量產生了影響。因此，應將制定瘢痕子宮妊娠再次分娩方式的相關指南作為進一步研究的重點。胡如艷等[16]針對不同分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產婦和胎兒結局相關影響進行的薈萃分析結果也顯示，陰道分娩對于產婦和胎兒發不良結局的影響更小。從安全角度而言，雖然自然分娩從分娩結局更為優質，但由于瘢痕子宮產婦經產道分娩時由擠壓及用力等因素可能會造成子宮破裂等危險情況，在臨床的具體操作中需要嚴格根據產婦自身的情況和妊娠特征進行選擇合理的分娩方式，以規避分娩風險。在剖宮產的選擇方面，瘢痕子宮再次選擇剖宮產會加重產婦腹腔粘連程度，進而誘發腹腔感染、腸梗阻等并發癥[17-18]，在對高齡瘢痕子宮患者選擇剖宮產術前，臨床更應充分評估產婦的基礎情況，遵循風險最低的原則對分娩方式進行選擇。

綜上所述，高齡瘢痕子宮足月妊娠的產婦選擇陰道分娩方式在產后24 h內的出血量較少、產后發熱情況較低、產程時間以及住院時間均較短，住院費用較第，但對產婦的產褥發生情況以及新生兒出生后的體重和Apgar評分差異無統計學意義。因此，在高齡瘢痕子宮足月妊娠的產婦產前各項指標均滿足陰道自然分娩條件，且醫療條件也具備時，應優先選擇陰道自然分娩方式，該生產方式更符合自然規律，對產婦本身的傷害也較低，有利于產后的恢復。

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