阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術后殘血的效果

黎華清 陳志生 黎志洲

[摘要]目的 觀察阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術后殘血的效果。方法 選取2015年3月～2017年11月新興縣人民醫院及云浮市人民醫院收治的56例鉆孔引流術（BHID）患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各28例。對照組采用常規術后治療方法，觀察組在此基礎上加用阿托伐他汀。定期隨訪12周，比較兩組患者術后殘血量、Markwalder分級和復發情況。結果 觀察組術后殘血量（第6周、第12周）少于對照組，Markwalder分級（第12周）優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 阿托伐他汀可減少慢性硬膜下血腫術后殘血量，改善腦神經功能，值得臨床推廣。

[關鍵詞]阿托伐他汀；慢性硬膜下血腫；殘血量；治療效果

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0088-03

[Abstract] Objective To observe the effect of atorvastatin on the postoperative residual hematoma in patients with chronic subdural hematoma. Methods A total of 56 patients who received burr hole irrigation and drainage （BHID） in the People′s Hospital of Xinxing County and the People′s Hospital of Yunfu City from March 2015 to November 2017 were selected as research subjects. The patients were randomly divided into two groups， with 28 cases in each group. The control group was treated with routine postoperative treatment. The observation group was treated with atorvastatin on the basis of the control group. After 12 weeks of regular follow-up， the postoperative residual hematoma， Markwalder grading and recurrence of the two groups were compared. Results The residual hematoma （6th week， 12th week） of the observation group was less than that in the control group， Markwalder grading （12th week） was superior to the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Atorvastatin can reduce the amount of residual hematoma after chronic subdural hematoma， improve brain function， worthy of clinical promotion.

[Key words] Atorvastatin； Chronic subdural hematoma； Residual Hematoma； Treatment effect

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔，經過3周以上出現癥狀者，血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂和顳葉[1-2]。據文獻報道，我國CSDH發病率約為1/10萬，已成為神經外科的常見病[3-4]。目前針對CSDH的治療，主要以鉆孔引流術（burr hole irrigation and drainage，BHID）為主，盡管該手術可明顯緩解顱內高壓癥狀，引流血腫效果較好，但仍會有殘血及一定的復發率存在。如何減少殘血量和降低術后復發率，已經成為CSDH研究熱點之一[5]。本研究旨在探討阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術后殘血的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，選取2015年3月～2017年11月新興縣人民醫院及云浮市人民醫院收治的56例BHID患者作為研究對象，平均年齡（69.45±11.11）歲，將患者隨機分為兩組，觀察組28例，男23例，女5例；平均年齡（67.75±10.88）歲。對照組28例，男25例，女3例；平均年齡（71.14±11.07）歲。所有患者均知情同意本研究。納入標準：①頭顱CT掃描，顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單中線移位，側腦室受壓；②年齡>18歲；③無對治療藥物過敏史；④無短期內服用阿托伐他汀史；⑤無嚴重心臟、肝臟、腎臟及胃腸道等嚴重系統性疾病；⑥無短期內服用激素、抗凝藥物史。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

BHID治療后，對照組采用常規術后治療，包括高壓氧治療（2倍大氣壓），腦苷肌肽注射液（歐迪美，腦苷肌肽注射液，吉林四環制藥有限公司，國藥準字H22025046）8 ml。觀察組在此基礎上加用阿托伐他汀（立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20030048）一次20 mg，1次/d于晚上睡前吞服。兩組患者均于術后第2～4天拔除引流管。

1.3觀察指標

1.3.1血腫量 手術結束后于術后當天、術后1周，術后6周、術后12周復查CT，根據CT檢查測量參數及多田公式（Coniglobus formula）[6]計算血腫體積，換算成血腫量，分別記為V0、V1、V6、V12。為避免測量誤差，所有數據均由同1人測量3次，取平均值記錄。多田公式：V（出血量）=a×b×c×1/2。a：最大血腫面積層面血腫的最長徑，b：最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c：CT片中出現出血的層面數。

1.3.2 Markwalder分級 CSDH神經功能障礙分級采用Markwalder分級法，0級：患者無神經功能障礙；1級：患者出現輕微癥狀，如頭痛，輕度的神經功能障礙，如腱反射不對稱等癥狀；2級：患者出現嗜睡、定向錯誤，較重的神經功能障礙，如輕偏癱等癥狀；3級：患者出現木僵、淺昏迷，嚴重的神經功能障礙，如偏癱等癥狀；4級：患者出現昏迷，對疼痛刺激無反應，去大腦強直，去皮層強直等癥狀。于術后當天、術后1周，術后6周、術后12周進行Markwalder分級評估，分別記為M0、M1、M6、M12。

1.3.3術后復發的判定 與術后初次CT檢查結果比較，患者任意一次CT檢查結果顯示血腫量增加30%，或臨床癥狀加重，或Markwalder分級級別升高。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，有序等級資料比較采用Mann-Whitney 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療期間殘血量的比較

兩組患者V0、V1時間點的殘血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組V6、V12時間點的殘血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療期間Markwalder分級的比較

兩組患者術后M0、M1、M6時Markwalder分級情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者M12時的Markwalder分級情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者BHID治療后復發情況的比較

治療12周，對照組復發3例，復發率為10.71%；觀察組復發0例，復發率為0.00%。兩組患者的復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

CSDH的病理生理機制主要與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、炎癥介質（inflammatory mediator，IM）、局部凝血功能障礙、纖溶酶原降低、腦血管粥樣硬化有關[7-9]。大量研究顯示，CSDH中含有大量的VEGF，而VEGF可促使新生血管結構和功能出現改變，血管壁通透性增加，進而使血管內血漿和有形物質透過結構功能改變的血管壁進入血腫部位，加重CSDH或引起復發[10-12]。同時，CSDH會引起增生出血性炎癥，產生大量的炎癥介質，與上述VEGF共同刺激新生結構功能改變的血管生成，此外還可引起血腫腔滲透壓增高，使血液持續滲出，促進CSDH的惡化[13-14]。Richard等[15]研究顯示，CSDH內滲出物成分中組織纖溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator，tPA）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白（原）降解產物（Fibrin/Fibrinogen Degradation Products，FDP）明顯增高，纖溶酶原降低，這些因素共同作用使CSDH血腫腔內呈現一種纖溶亢進的狀態，從而導致病情的發展。腦部血管粥樣硬化的發生，也會促使CSDH的加重，這與血管脆性改變密切相關[16]。

以往研究已經證實，阿托伐他汀可用于CSDH保守治療[17-18]。阿托伐他汀為HMG-CoA還原酶的選擇性、競爭性抵制劑，同時還可抑制膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，此外，阿托伐他汀還有抗炎和改善纖溶狀態及修復受損血管內皮的作用。在保守治療CSDH方面，阮琦[19]認為對于血腫量小的患者，阿托伐他汀具有安全且顯著的治療效果，可明顯降低血腫體積。

本研究在行BHID后應用阿托伐他汀，較好地促進了殘血量的吸收。這可能與阿托伐他汀促進血管成熟、降低VEGF和IM表達有關，成熟的血管能有效減少滲出物的通透，VEGF和IM表達降低可為殘血吸收提供良好的環境。盡管以往研究認為阿托伐他汀只適用于血腫量小、占位癥狀不明顯且無腦疝危險的患者，但是對于BHID術后的恢復治療具有明顯的積極作用，能夠有效控制病情發展，促進殘血吸收。

本研究在行BHID后應用阿托伐他汀，較好地降低了Markwalder分級。這可能與血腫內血液被清除有關，血腫的壓迫導致Markwalder分級的升高，手術后大部分血液被清除，Markwalder分級得到改善，觀察組較對照組比較，可進一步維持殘血量并促進殘血量的吸收，特別是在術后第12周，阿托伐他汀的作用開始顯現。

本研究在行BHID后應用阿托伐他汀，較好地降低了術后復發率。對照組復發病例是3例，觀察組復發病例是0例，這可能與阿托伐他汀能夠促進殘血吸收有關，兩組間比較無統計學差異，這可能與研究樣本量較少有關，在今后的工作中應繼續增加病例，完善觀察。

CSDH主要發生于老年病人，而高血脂、冠心病及其危癥等心腦血管疾病也多發生于老年人，對于老年人群，如發生CSDH，服用阿托伐他汀既可以改善血脂、降低心腦血管疾病危險因素，又可以作為保守治療藥物，如需要手術，還可作為BHID術后輔助治療，促進術后殘血吸收，降低Markwalder分級，改善患者臨床癥狀，值得進一步推廣。

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（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：閆 佩）