整合醫學融入耳鼻喉科臨床教學查房的實踐與思考

韓 宇，洪 流，陳 陽，查定軍*

(1．中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院；2．中國人民解放軍空軍軍醫大學西京消化病醫院，陜西 西安 710032)

臨床教學是高等醫學院校教育教學工作的重要環節，是培養醫學生由學生向醫生轉變的重要過程。臨床教學查房又是臨床教學過程的重要一環,也是教學醫院提高教學質量必不可少的手段。高質量的教學查房有助于提高醫學生基礎理論與醫療實踐相結合、形成創造性思維的能力[1]。

耳鼻喉科是一門專業性較強的臨床學科，如何通過臨床教學強化醫學生對耳鼻喉科知識的再學習再認識，探索有效的教學方法，對教師的臨床教學提出了更高的要求。為提高醫學生在耳鼻喉科的臨床教學質量，授課教師需將多樣性的教學方式引入到整個教學過程[2]。

一、整合醫學貫穿耳鼻喉科臨床教學查房的必要性

整合醫學(Holistic Integrative Medicine，HIM)是從人的整體出發，將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實進行修正、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫學體系[3-5]。

隨著醫學的發展，各學科的亞專業出現顯著的細化、不斷的細分。就耳鼻喉科而言，包涵耳科、鼻科、咽喉科、頭頸外科等亞學科。由于臨床分科越來越細，醫生的整體觀念在逐漸消失，每種疾病由各專科醫生獨立處理自己專業問題；只知道人體的一個局部，卻忽略了疾病的整體，這對醫學生的臨床教學是非常不利的[5]。所以，如何培養醫學生的整體觀，將既往課堂學到的醫學理論充分整合到臨床學習過程中，把基礎醫學知識的探索和臨床實踐相整合，將多學科融合、將整合醫學貫穿到臨床教學查房對醫學生臨床思維的培養具有重要的意義。

二、整合醫學融入耳鼻喉科教學查房的實施要點

規范的教學查房是提高醫學生臨床能力的主要環節，可以達到鞏固理論知識，提高分析能力，增強操作和動手能力，同時也強化了教師教學查房意識、提高教學水平，整合醫學融入教學查房的具體體現如下。

1.教師授課的整合觀。 每周由具備碩士及以上學歷、具有教師資格證等條件的醫師進行專門對醫學生的教學查房，使教學查房制度化。(1)明確教學目標與教學目的:根據教學目標，結合科室收治的患者選取典型病例，通常選擇臨床常見、多發的病種，患者的實驗室、影像學等輔助檢查需大致完善。教師要全面了解患者病情，綜合分析，及時診斷。如以“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”為例，教師需提前收集了解患者的病例資料及輔助檢查情況;(2)整合疾病相關知識:教學查房前需積極備課，設計引導討論的臨床問題。根據臨床病例，圍繞本次教學查房目的設計教學問題，問題以不脫離學生的知識水平為標準，過深或過淺都不易喚起醫學生主動思考的熱情。教師應將整合醫學的理念貫穿于教學問題的設計中。如查房的主題是 “阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”，可設計的教學問題為“患者的初步診斷，診斷依據有哪些，還需做何檢查，需與何種疾病鑒別，如何治療，是否具有手術指征，術后常見并發癥”。更重要的是引導學生思考疾病發生的過程及與其他疾病的相關性，整合多學科知識要點，如整合解剖學、生理學、醫學影像學，睡眠科學等，延伸提問“咽部的解剖特點？該綜合征引起患者高血壓、心臟病等的機制是什么？”;(3)整合教學方法:充分利用信息化教學的優勢。利用多媒體幻燈、結合視頻動畫，手術視頻及影像學資料，更形象地使醫學生深入掌握醫學知識，培養良好的醫學思維方法。

2.醫學生學習的整合觀。 教學查房以提出臨床問題為中心，教學模式更加注重調動醫學生的主動性和積極性，對培養醫學生的臨床思維有很大的益處[6]。(1)整合思維分析病情:在教學查房前，學生需對擬查房的病例進行病史采集，體格檢查并完成病歷書寫。根據帶教教師教學查房擬討論的問題，利用既往學習的相關理論知識，從疾病的病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療及預后等全程獨立分析患者病情的發生發展。醫學生在教學查房前需整合疾病相關的知識體系，例如將局部解剖、生理、病理等基礎知識，將內科學、外科學、兒科學、呼吸系統等相關知識整合來分析患者疾病的發展過程;(2)整合信息化學習資源:在這個信息化的大數據時代，充分整合醫學網絡信息資源，將網路課程的學習與課堂知識的學習相整合，將網上教學視頻、教學課件與學習書籍相整合，培養醫學生主動獲取和學習知識的能力。全面、客觀地收集資料，并學會分析、歸納、整理，做出正確的診斷，制定后續的治療，這也是培養醫學生臨床思維的重要途徑[7-8]。

3.考評體系的整合觀。 教學查房開始由主管病床醫學生匯報病史，詢問病史后行體格檢查,教師可選擇有意義的陽性體征考核學生,并給予點評。醫學生需找出疾病的診斷、診斷依據、鑒別診斷及治療要點，由教師提問、總結和點評醫學生的發言。最后，教師結合本系統疾病的新進展進行分析,介紹該疾病的發病機制及最新的診療方法,做最后總結歸納。此外，嚴格的考核制度是促使醫學生主動學習的推動力。教學查房的考核是對課堂講授知識既有縱向又有橫向的綜合運用能力的檢驗。隨著整合醫學理念在臨床教學查房的深入，多學科教師共同制定考核標準，一起參與考核，更有利于培養醫學生的臨床思維能力[6]。經問卷調查顯示，整合醫學引入耳鼻喉科教學查房后，醫學生學習的主動性和興趣顯著提高，查房中醫學生的主動提問率達到100%，病例討論后還能主動總結心得體會，理論考核成績也明顯優于傳統教學查房(見附表)，達到了理想的教學效果。

附表 不同教學組別考試成績比較分)

注：與傳統法教學組相比*P<0.05

三、整合醫學融入耳鼻喉科教學查房尚存的問題

高質量的臨床教學是靠教師認真的“教”和學生用心的“學”共同實現的,必須要將教師的向導作用和學生的學習意識結合起來[9]。首先，教師必須重視臨床帶教。教師的教學查房是傳授知識的過程,也是自我完善、自我提高的“充電”過程[10]。臨床帶教教師需要掌握整合醫學的相關理論、思維與實踐方法，并貫穿于耳鼻喉科臨床教學的始終，多學科專業的教師可參與集體備課，不同專業的教師對同一病例的認識不同，但可制定共同認可的流程，從而提高臨床教學帶教質量。其次，醫學生需明確臨床學習的重要性，培養整合思維[11]。耳鼻喉科與呼吸科、神經內、外科等知識有關聯，不同課程的知識相互交叉融合后,知識量較大,故會增加學生的學習壓力，讓他們感到無從著手[12]。在這種情況下，教師要營造一種輕松活躍的氣氛，鼓勵學生去思考、提出問題和發表看法。

總之，整合醫學理念融入耳鼻喉科教學查房有利于醫學生全面理解和掌握耳鼻喉科疾病的臨床要點，激發學生的學習興趣，培養醫學生的臨床思維和創新能力。