云南邊疆民族地區全科醫學人才執業勝任力模型建構

尹竹萍，梁紅敏，彭云珠，尹婷蕾，李紅賓，吳曉娟，殷小寒

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032；2.昆明醫科大學,云南 昆明 650000；3.昆明醫科大學第四附屬醫院，云南 昆明 650000)

[關鍵字] 邊疆民族地區；全科醫生；執業勝任力；模型構建

依據《國家中長期教育教學改革和發展規劃綱要(2010-2020 年)》，教育部、衛生部《關于加強醫學教育工作，提高醫學教育質量的若干意見》指出，人才培養要主動適應區域經濟和社會發展需要，加強內涵建設，形成科學、合理的人才培養結構和布局，形成多元化的一線應用、落地生根的應用型醫學人才培養模式。為此，在昆明醫科大學校級教學質量工程項目的支持下，進行了邊疆民族地區全科醫學人才執業勝任力模型建構的研究和實踐。

一、研究步驟與方法

(一)數據采集與統計方式。

對昆明醫科大學臨床教學指導委員會專家行為事件訪談方法，通過行為事件訪談得出初步的勝任特征項目。

1.訪談法。調查對象：2015年5月-2016年1月對昆明醫科大學臨床教學指導委員會專家、基層社區主任醫師等8位專家進行個人行為事件訪談。對專家進行了各40分鐘的個人行為事件訪談，收集了全科醫生的勝任力特征，了解全科醫生在品質、素質、技能方面的特征和具體行為表現。依據訪談整理內容，制定全科醫生執業勝任力調查問卷。

2.問卷調查法。研究采用方便式抽樣方法，以云南省區級社區衛生服務所、縣鄉級衛生院、云南省三甲醫院的醫務人員及臨床醫學專業全科醫學方向學生為調查對象。共發放全科醫學人才勝任力特征問卷345份，回收331份，有效回收 317份，有效率為91.88%。其中，共調查醫務人員201人，醫學生116人。男性150人(占47.3%)，女性167人(占52.7%)；25-30歲139人(占43.9%)，31-40歲126人(占39.7%)，41-62歲52人(占16.4%)；初職及以下134人(占42.3%)，中級職稱146人(占46.1%)，高級職稱37人(占11.7%)；大專7人(占2.2 %)、本科125人(占39.4%)、研究生185人(占58.4%)；工作時間≤10年147人(占46.4 %)、11-20年84人(占26.5%)、21-30年65人(占20.5%)，≥31年21人(占6.6 %)。

3.統計分析結果。采用Epidata 3.2進行數據的錄入和數據庫建立，采用SPSS 18.0軟件對317份有效問卷進行統計分析。統計分析方法主要采用描述性統計分析和探索性因子分析方法進行統計分析處理[1-2]。

數據描述性統計影響程度占前15位的主要因子(見表1)。

表1 全科醫生勝任力影響要素前15位描述性分析結果

采用KMO檢驗和巴特萊特球形度檢驗兩種方法來驗證是否適合做因子分析。檢驗結果如下(見表2)。KMO值為0.831。該值越接近1表示越適合做因子分析。Bartlett球形度檢驗的原假設為：相關系數矩陣為單位陣，Sig值為0.000，小于顯著水平0.05，因此，拒絕原假設，表示變量之間存在相關關系，適合做因子分析。

表2 Bartlett檢驗結果

主成分因子分析結果。運用主成分分析法提取因子，最大方差旋轉法進行探索性因子分析，選取特征值大于1的因子，經多次正交旋轉，刪除因子載荷小于0.4、雙因子載荷均大于0.4 以及內容不一致的條目，最后得到特征值大于1，獨立因子載荷大于0.5的條目29個，提取出5個因子，累積方差貢獻率為70.351%。5個因子的特征值、方差奉獻率和累計方差奉獻率(見表3)。

表3 前五個主要負荷因子的特征值、方差奉獻率和累計方差奉獻率

二、結 果

(一)因子構成和特征分析。

提取的五個主要因子為：基本公共衛生服務能力、醫學知識與全科醫療技能 、基層醫療系統的執業能力、職業道德與人際溝通和綜合管理能力。

第一因子“基本公共衛生服務能力”是全科醫生勝任力特征所占比重最大的特征群，占總能力特征的41.693%。體現了全科醫生以促進、解決基層的常見健康問題為主要工作目標。第二因子“基本公共衛生服務能力”特征群體現全科醫學服務的主動性、全面性和綜合性。該特征族群與國際醫學教育專全球醫學人才培養的標準相符。第三因子“基層醫療系統的執業能力”與云南邊疆民族地區的經濟現狀和衛生需求高度吻合，合理配置基層醫療資源，以最低的醫療成本，獲得最好的醫療服務結果。第四因子“職業道德與人際溝通”占總能力特征的5.427%。云南省邊疆地區健康教育薄弱、民族生活習慣風俗、醫療信息不對稱，易導致服務對象理解困難和抵觸。第五因子“綜合管理能力”特征群占總變量的4.362%。全科醫生在復雜、艱難的局面下，要有應變能力、抗壓能力和團隊協作能力。構建一支“業務精、留得住，用得成”的邊疆基層醫療服務人才隊伍，需要全科醫生具有以上管理能力。

(二)模型構建。

第一要素子特征包括：處理常見疾病能力、急救能力、轉診服務能力、常見慢性病管理、傳染病管理、心理問題與心身疾病的識別、基本藥物使用能力。故將第一因子命名為基本公共衛生服務。

第二因子特征包括：扎實的醫學知識、運用臨床整體思維方法處理常見問題、以人為核心的老年人看護、健康教育咨詢、家庭訪視。其概括了全科醫生應具有的醫學基礎知識和全科臨床醫療技能，故將此特征群命名為醫學知識與全科醫療技能。

第三因子特征包括：合理配置資源，成本效益維護能力、具備自我評價與改進能力、有循證醫學診治能力、幫助患者處理醫療保障系統中的問題。該群因子反映了全科醫生處理醫療保障系統故障的能力，故命名為基層醫療系統的執業能力。

第四因子特征包括：職業價值觀、倫理原則、確保患者的隱私權知情權、維護醫患關系。這幾個因子概括了全科醫生應具有的職業道德和人際溝通能力，故命名為職業道德與人際溝通。

第五因子特征包括：自我提升、應變、抗壓、領導能力，主要涉及全科醫生的自我發展、能力提升和社會適應力方面，故命名為綜合管理能力。

三、討 論

(一)云南省全科醫生執業勝任力模型與國際全科醫生通用勝任力模型的區別。

國際全科醫生勝任力WNOCA樹模型對于云南省全科醫生勝任力模型有著很好的借鑒作用[3]，提供了一個理想狀態的全科醫學人才勝任力模型參考[4]。但需要指出的是，由于我省地處邊疆地區，醫療資源短缺且分布不均，全科醫學教育體系處于完善過程中，如照搬國際WONCA模型，勢必加長人才培養周期。其次，我省全科醫學服務的內涵和實際內容與國外有一定的差異。由于受到社會保障體系、醫療對象、設備技術的限制，基層醫療服務不可能按國際化標準進行診治，所以省全科醫學人才更應偏重對不同民族、文化、經濟能力下，對病人采取的成本—效益合理化治療的能力培養，而非生搬硬套國際標準。

(二)云南省全科醫學人才培養現有培養模式與執業勝任力模型的差距。

課程設置未突出全科醫學特色。我省的全科醫學人才培養仍然是按臨床醫學專業課程體系進行設置，全科醫學概論、社區醫學等學科學時比重明顯不足，這與第一勝任力因子族群所占比重達到41%的權重有較大差距。

社區實踐帶教仍然未收到充分重視。全科醫生醫患溝通技巧低、健康宣教學科深度不足、職業認同度低等問題。忽視醫學人文教育的針對性與實效性。

由于全科醫生的價值觀、人生觀、道德素養極大地影響全科醫療服務質量，也是影響全科醫生自我持續發展的重要因素，所以在全科醫生人才培養方面，情景因素應放在重要位置，納入人才培養模式的設計范疇。部門聯動制度差，或落實力度不夠，嚴重影響人才培養“教”與“學”的推動。另外，全科醫學教學師資力量薄弱也是一重要原因。

(三)建議。

重建人才培養價值理性。云南省全科醫生勝任力培養模型第四因子特征是“職業道德與人際溝通”，強調基層醫療服務者能夠維護職業價值觀。建議調整云南全科醫學培養模式，全科醫學教育的基本培養目標是提高全科醫生運用各種專業技能為基層和社區病人服務的意識和能力。培養能在基層醫療衛生單位工作，成為基層醫療衛生單位及社區衛生服務機構需要的應用型醫學高技能人才[6]。