早期腸內營養聯合補充性腸外營養在嚴重創傷患者中的應用觀察

馮 蕾，張世瑤，曹 靜

(1 新疆醫科大學第一附屬醫院急救創傷中心，烏魯木齊 830011；2新疆醫科大學第一附屬醫院臨床營養科，烏魯木齊 830011)

充足的營養支持對嚴重創傷患者至關重要，腸內營養是營養支持的首選，與腸胃外途徑相比，與營養支持相關的并發癥率低[1]。然而，多數嚴重受傷的患者在傷后早期并不耐受腸內營養，單純腸內營養難以達到預先規定的熱量、蛋白質和微量營養素的攝入[2]。一些學者認為，營養攝入不足與嚴重創傷后不良結局有關，建議腸外營養與腸內營養聯合應用[3-5]，但有些學者對腸外營養與腸內營養能否聯合應用持質疑態度[6-9]，有研究發現，早期胃腸外營養與少量腸內營養聯合，增加了創傷患者院內感染的風險[10]，動物和人體研究中觀察到使用靜脈注射脂肪乳劑可抑制嗜中性粒細胞和淋巴細胞功能[11-12]。

研究表明，早期胃腸外營養聯合胃腸內營養可能有利于嚴重創傷患者的恢復，但同時應該注意腸胃外營養劑量和成分的選擇，因此本研究只將胃腸外營養作為胃腸內營養劑量不足的補充，且不輸注脂質營養液。本研究選取120例嚴重創傷患者，探討補充性腸外營養對嚴重創傷患者恢復經口飲食時間、患者營養狀況和臨床結局的影響。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

120例研究對象為2016年12月—2018年4月在新疆醫科大學第一附屬醫院就診的嚴重創傷患者，按照隨機數字表，將其分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組：年齡18～47歲，平均年齡為32.1±9.2歲；男42例、女18例；APACHE Ⅱ評分11.1～25.2分，平均為18.1±7.2分；ISS評分14.0～29.6分，平均為22.3±7.9分；GCS評分6.1～14.2分，平均為10.5±4.7分。觀察組：年齡20～48歲，平均年齡為31.7±10.3歲；男43例、女17例；APACHEⅡ評分11.2～25.6分，平均為18.3±7.5分；ISS評分13.8～29.1分，平均為22.2±7.6分；GCS評分6.0～14.7分，平均為10.4±4.8分。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分、ISS評分、GCS評分等一般資料方面沒有顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)因嚴重創傷入住重癥監護病房的患者；(2)排除合并有消化道疾病或消化道出血的患者；(3)患者家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

觀察組：常規胃腸內營養，創傷7d內腸內營養量不足的患者由胃腸外營養進行補充，腸內營養+補充性胃腸外營養總熱量為30kcal/(kg·d)，蛋白質1.2g/(kg·d)，胃腸外營養輸注氨基酸、葡萄糖、果糖混合物，不輸注脂質營養液。

對照組：常規腸內營養，總熱量為30kcal/(kg·d)，蛋白質1.2g/(kg·d)。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的恢復經口飲食時間、營養支持2w后的患者營養狀況(血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、視黃醇結合蛋白和轉鐵蛋白)、臨床結局(感染、急性呼吸窘迫綜合征、機械通氣時間、ICU治療時間)。

1.4 統計學處理

使用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料使用百分比表示，率的比較使用χ2檢驗，計量資料使用兩個獨立樣本的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者恢復經口飲食時間比較

觀察組患者恢復經口飲食時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者恢復經口飲食時間比較

注：*P<0.05

2.2 兩組患者營養支持2w后營養狀況比較

營養支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白均顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組血紅蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白均顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，而血清白蛋白、血清總蛋白在治療前后沒有顯著差異(P>0.05)；營養支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組視黃醇結合蛋白差異不顯著(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者營養支持2w后營養狀況比較

注：治療后兩組比較，*P<0.05；同組治療前后比較，#P<0.05

2.3 兩組患者臨床結局比較

兩組患者感染、急性呼吸窘迫綜合征發生率差異不顯著(P>0.05)，兩組患者機械通氣時間及ICU治療時間差異不顯著(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者臨床結局比較

3 討論

研究表明，盡早進行腸內營養支持能夠增強嚴重創傷患者的胃腸粘膜屏障，減少炎性因子釋放，從而起到預防感染及多器官功能衰竭的作用[13-14]。然而，嚴重創傷患者由于疾病、手術等原因在創傷早期可能發生胃輕癱、休克、腸梗阻等影響腸內營養的情況[15-16]，這些情況普遍存在，因此嚴重創傷早期患者往往得不到足量的營養支持。本研究顯示，觀察組患者恢復經口飲食時間顯著短于對照組，營養支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白均顯著高于治療前，對照組的血紅蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白均顯著高于治療前，而血清白蛋白、血清總蛋白在治療前后沒有顯著差異；營養支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白顯著高于對照組，兩組的視黃醇結合蛋白差異不顯著，表明早期腸內營養聯合補充性腸外營養有利于嚴重創傷患者盡早恢復經口飲食，有利于改善患者營養狀態。

有學者研究表明，胃腸外營養有利于改善創傷早期營養狀態，但胃腸外營養會增加嚴重創傷患者感染、呼吸窘迫綜合征的發生率，該種營養支持方式額外延長了患者機械通氣時間及ICU入住時間[17]。胃腸外營養的不利影響可能與脂質營養液的輸注有關[18]。因此本研究采用補充性胃腸外營養的方式，胃腸外營養不給予脂質營養液。本研究顯示，兩組患者感染、急性呼吸窘迫綜合征發生率差異不顯著，兩組患者的機械通氣時間及ICU治療時間差異不顯著，表明早期腸內營養聯合補充性腸外營養的營養支持方式不會對患者臨床結局產生不利影響。◇