早期腸內營養支持對高血壓腦出血術后重癥患者臨床療效和護理對策

陳 志，董 娟，林曉琪，吳林龍

(安徽醫科大學附屬合肥醫院神經外科，合肥 230011)

高血壓腦出血是臨床常見的一種突發性腦血管疾病，患者神經細胞受損，發病后可出現咽喉肌麻痹、意識不清、無法進食等情況，病情危重，具有發病急且快、患者致殘率和致死率高等特點[1]。高血壓腦出血患者無法進口進食、消化功能受限，可引起機體抵抗力減弱；加之術后患者處于高分解高代謝狀況，較易出現低蛋白血癥和負擔平衡，加重患者病情不利于恢復。臨床研究顯示，術后為高血壓腦出血患者提供合理、有效的營養支持，對患者營養狀況和康復有積極意義[21]，在及時供給患者機體必需營養物質外，可降低術后高代謝分解狀況引起的能量儲備不足。臨床常見的營養支持包括腸內營養和腸外營養，不同營養供給方式對患者術后營養狀況和恢復情況效果不同[3]，為準確探討早期腸內營養支持在高血壓腦出血術后患者營養狀況的臨床效果，筆者將安徽醫科大學附屬合肥醫院收治的符合要求的80例患者分組研究，并總結臨床針對性護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為安徽醫科大學附屬合肥醫院神經外科和ICU自2015年2月—2017年8月期間收治的符合要求的高血壓腦出血患者，共80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中男性23例、女性17例；年齡39～70歲，平均年齡56.4±9.84歲；入院時GCS評分5～8分，平均為6.30±1.72；觀察組中男性24例、女性16例；年齡36～70歲，平均年齡56.5±9.81歲；入院時GCS評分5～8分，平均為6.32±1.72。對兩組患者一般資料進行統計分析，差異不顯著，兩組患者均衡可比。納入標準：(1)患者入院后經臨床檢查和輔助診斷確診為高血壓腦出血，符合我國腦血管病學術會議制定的診斷標準[4]，臨床表現為反復頭痛、嘔吐、血壓升高，腦脊液檢查壓力升高且含血液，CT檢查示中線結構移位；(2)手術治療，24h內接受微創鉆孔引流術或開顱血腫清除術，且GCS評分不超過8分；(3)自愿參與本研究且簽署知情同意書，患者和家屬依從性好。排除標準：(1)既往消化系統疾病如消化道潰瘍、胃腸手術史，影響消化吸收的其他系統或代謝性疾病如甲亢、甲減等；(2)住院期間家屬放棄治療或轉院者。

1.2 方法

所有患者入院后禁食并外周靜脈補液1w，術后6～48h根據隨機分組情況給予不同的營養支持方式，并使用抑酸藥預防患者出現應激性消化道出血[5]。對照組術后前期即術后1w接受完全腸外營養支持，綜合患者一般情況、評估患者每日所需能量為患者配置全營養混合液，經PICC導管勻速供給，連續應用1w后加用鼻飼腸內營養，初始用量為500mL/d，2d后每天增加50～100mL并勻速減少腸外營養供給，2w后逐漸改為完全腸內營養支持。觀察組患者給予早期腸內營養支持，營養液為華瑞制藥有限公司生產的瑞能和瑞代，通過鼻胃管或鼻腸管配合營養泵持續勻速泵入[6]，首日供給量為20～30mL/h，總供給500ml/d；若患者未出現明顯的胃腸道反應如嘔吐、惡心、腹瀉等，則連續應用2d。第3日起供給量為50～70mL/h，逐漸加速達每日1 000～1 500mL；若不足則可適當使用靜脈營養供給補充。

1.3 觀察指標

兩組術后3w患者病情穩定后進行營養狀況和臨床治療效果的評價，主要包括營養指標、不良反應發生率和住院情況，營養指標包括治療前后白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平，不良反應包括胃腸道反應和肺部感染發生情況，住院情況包括患者傷口拆線時間、住院時間和滿意度，滿意度量表為我院現行滿意度調查表，滿分100分，80～100分為非常滿意、60～79分基本滿意、0～59為不滿意，滿意度評價非常滿意和基本滿意例數和比率。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件對收集的資料進行統計處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料間用t檢驗，P<0.05說明差異有統計意義。

2 結果與分析

2.1 兩組治療前后營養狀況指標比較

如表1所示，治療前兩組未見明顯差異，治療后兩組均有一定程度改善，觀察組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后營養狀況比較

2.2 兩組住院情況比較

如表2所示，觀察組傷口拆線時間、住院時間和滿意度均明顯優于對照組患者，差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組住院情況比較

2.3 兩組不良反應發生率比較

如表3所示，觀察組患者胃腸道不良反應和肺部感染發生率明顯低于對照組患者，差異顯著(P<0.05)。

3 討論

腸內營養支持是臨床常見的一種營養供給方式，不能經口進食者可通過此途徑獲取日常所需營養素，保證營養物質供給，對維持人體胃腸道微生物和免疫屏障作用有積極意義，維持胃腸道粘膜的正常生理結構和功能完整性[7]。高血壓腦出血是一種常見的心腦血管意外，以50～70歲中老年最為高發[8]。患者發病后中樞神經受損，營養攝入受限，及時合理營養支持是恢復的基礎，可改善患者應激性營養代謝紊亂狀況，減少術后不良并發癥。

表3 兩組不良反應發生率比較

本研究發現，接受早期腸內營養支持的觀察組患者術后營養狀況明顯優于對照組，觀察組患者ALB、PA和Hb水平顯著高于對照組；兩組術后1d未見明顯差異，經不同營養支持干預后觀察組各指標顯著提升，說明早期腸內營養支持是一種有效提升患者營養指標的措施，營養水平對患者免疫功能有明顯影響，營養狀況佳者可提升對手術的耐受，促進術后恢復和免疫功能，減少并發癥的發生。楚愛芳[9]研究發現，有效的營養干預可顯著改善患者ALB水平，對患者術后康復有積極意義。鄭麗仙等[10]研究發現，營養支持可顯著提升患者血清總蛋白、Hb和ALB水平，對患者營養狀況恢復和生命質量有促進作用。本研究還發現，觀察組患者術后不良反應發生少，住院期間傷口恢復佳，說明早期腸內營養支持可促進患者切口愈合和機體恢復，是一種安全有效的措施，胃腸道反應和肺部感染發生率均減少；邱婉婉等[11]研究結果與本研究相似，腸內營養支持在改善患者死亡率、縮短住院時間方面有積極效果。臨床多認為，早期腸內營養可為患者提供足夠的蛋白質和熱量，但較易出現反流、誤吸、代謝紊亂綜合征，不利于患者康復。本研究顯示，應用早期腸內營養的觀察組患者此類不良反應未見明顯增高，是一種安全有效的營養供給方式；彭信賢等[12]研究亦發現，早期腸內營養支持安全有效，促進患者營養狀況恢復的同時不良反應減少。

通過對80例高血壓腦出血不同營養支持方式分組研究，認為在提供營養支持的同時應適當加入針對性的護理干預，以提升臨床應用效果。首先，使用鼻腸管和營養泵為患者提供營養支持，可改善患者應用后胃潴留、反流發生，促進胃腸道耐受；其次，應針對患者可能出現的不良反應進行預防性護理：可能存在胃潴留情況時，在供給營養液前先回抽，確定胃排空情況，有胃潴留者適當暫停鼻飼并延長灌注間隔；每4h評估患者胃腸道功能。針對反流誤吸，在鼻飼前清理呼吸道分泌物，鼻飼過程中適當抬高床頭(建議30～45°或半臥位)，輸入完畢后繼續保持0.5h。有惡心嘔吐者，應與疾病導致顱內高壓出現的惡心嘔吐區別，若為胃腸道反應，應嚴格控制供給速度、溫度，從慢到快、由少到多逐漸遞增。腹瀉者嚴格無菌操作，適當加溫，并觀察腹瀉情況必要時暫停輸入，減少鉀離子胃腸道輸入量。為預防消化道出血應定期回抽胃容物，檢查是否有黑便或柏油樣便。總之，對高血壓腦出血患者可應用早期腸內營養支持，配以有效護理，對提升患者營養狀況和康復有積極意義。◇