標準大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效比較

閆玉章

[摘要] 目的 探討標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效。 方法 選取我院神經外科2016年1月～2017年1月治療的重型顱腦損傷患者60例，所有入選患者應用隨機數字表分為觀察組和對照組，每組30例，對照組采取常規去骨瓣減壓術，觀察組采取標準大骨瓣減壓術，比較兩組的手術治療效果、術前術后顱內壓變化情況及并發癥情況。 結果 觀察組的總有效率達50.0%，顯著高于對照組的23.3%，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的顱內壓術后1、3、7 d分別顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后僅1例出現急性腦膨出，而對照組6例出現急性腦膨出，兩組急性腦膨出的發生率比較，差異有統計學意義（3.3% vs 20.0%，P<0.05）。 結論 標準大骨瓣減壓術較常規去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效更具優勢，可以顯著降低顱內壓，且并發癥少。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；常規去骨瓣減壓術；顱內壓；并發癥

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0081-03

Comparison of the curative effect of standard large bone flap decompression and conventional decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury

YAN Yuzhang

Department of Neurosurgery， Zhucheng People's Hospital in Shandong Province， Zhucheng 262200， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of standard large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury who were treated in the department of neurosurgery in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected. All included patients were divided into the observation group and the control group according to the random number table， with 30 cases in each group. The control group was given conventional decompressive craniectomy. The observation group was given standard large bone flap decompression. The curative effect of surgery， preoperative and postoperative intracranial pressure changes， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 50.0%， which was significantly higher than that of 23.3% in the control group. The difference in the efficacy between the two groups was significant（P<0.05）. The postoperative intracranial pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group on 1， 3， and 7 days after the treatment. There was a significant difference between the two groups（P<0.05）. There was only one case showing acute encephalocele in the observation group after surgery. In the control group， there were 6 patients who developed acute encephalocele. The difference of the incidence rate of acute encephalocele in both groups was statistically significant（3.3% vs 20.0%， P<0.05）. Conclusion Standard large bone flap decompression is more effective than conventional decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury. It can significantly reduce intracranial pressure and has few complications.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Standard large bone flap decompression； Conventional decompressive craniectomy； Intracranial pressure； Complications

重型顱腦損傷是神經外科的常見病、多發病，多由車禍、墜樓等重大意外事故或銳器損傷頭部所致，致殘率和致死率較高，30%～50%的患者可能會導致死亡[1]。去骨瓣減壓術是重型顱腦損傷治療的首選方法，主要包括標準大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術兩種，其中常規骨瓣減壓術通過額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等小骨窗減壓，具有暴露額極、顳極及顱腦底部不充分， 難以徹底清除壞死組織及明確止血部位，且易導致發生惡性腦水腫、誘發腦疝等缺點[2-4]。本研究旨在探討標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效，并與常規去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經外科2016年1月～2017年1月治療的重型顱腦損傷患者60例，均經頭顱 CT 和 MRI 確診，其中男35例，女25例，年齡25～46歲，致傷原因：車禍傷25例、打架斗毆21例、高處墜落14例，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3～8分。所有入選患者應用隨機數字表分為觀察組和對照組，每組30例。兩組腦損傷患者的性別、年齡及臨床表現、致傷原因等臨床資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規去骨瓣減壓術，去除的面積控制在 6 cm×8 cm 以內。將顱內病灶徹底清除后，對硬腦膜實施擴大、減張、縫合處理。

1.2.2 觀察組 采取標準大骨瓣減壓術。從耳廓上方至后方延伸至頂骨正中線，最后到前額部，頂部骨瓣旁開矢狀竇2 cm，切開硬腦膜后清除硬膜外血腫。作減壓窗，并T形切開硬腦膜，顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩后清除硬膜下血腫和腦內血腫，術后徹底止血。

1.3 療效評價

根據格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行臨床療效評價[5]，良好（5分）：恢復良好，能恢復工作、學習，CT檢查無陽性結果；中殘（4分）：尚存在某些神經、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；重殘（3分）：意識清楚，生活需他人照料，CT 檢查有所好轉；植物生存（2分）：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；死亡（1分）。良好、中殘、重殘合計為總有效，植物生存、死亡為無效。

1.4 觀察指標

①顱內壓 動態監測兩組患者術前及術后1 d、術后3 d、術后7 d顱內壓水平。②并發癥：包括顱內感染、遲發性血腫、癲癇、急性腦膨出。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0 統計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗及方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的臨床治療效果評價

觀察組的總有效率達50.0%，顯著高于對照組的23.3%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組顱內壓水平的變化情況比較

觀察組患者治療后的顱內壓術后1、3、7 d分別顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組出現顱內感染4例、遲發性血腫3例、癲癇2例，對照組出現顱內感染6例、遲發性血腫4例、癲癇1例，兩組上述不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但觀察組術后僅1例出現急性腦膨出，而對照組6例出現急性腦膨出，兩組急性腦膨出的發生率比較，差異有統計學意義（3.3% vs 20.0%，P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷（traumatic head injury）指顱腦在外力作用下所致的損傷，多由車禍、爆炸、墜落等事故及各種鈍、銳器傷所致。重型顱腦損傷病情復雜、變化快，致殘致死率高，若治療不及時，預后較差。及時有效的控制并降低顱內壓是重型顱腦損傷治療的關鍵，手術的目的在于清除顱內血腫、擴大顱腔容積、徹底減壓、減輕和防止腦干受壓[6]。去骨瓣減壓術是重型顱腦損傷治療的首選方法，主要包括標準大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術兩種。常規骨瓣開顱術用于治療重型顱腦損傷具有良好的臨床效果，但存在一定的局限性，若發生在顳頂瓣、額瓣、額顳瓣等部位，常會導致減壓不徹底[7]。標準大骨瓣減壓術是近年來新形成的一種減壓技術，近年來已經廣泛應用于重型顱腦損傷的治療中，取得了較好的臨床效果[8]。有研究報道顯示，單側或雙側去骨瓣減壓術可降低30%～70%的顱內壓，且并發癥少、安全、迅速[9]。

標準大骨瓣減壓術操作簡單、手術范圍大、位置低，能夠快速解除顱內壓迫，止血徹底。由于手術所開的骨窗面積較大，借助顯微鏡和帶燈的吸引器進行操作，增強了操作者的可視范圍和可視度，手術操作范圍大，利于快速清除壞死腦組織、硬膜下血腫及硬膜外血腫，及時控制蝶頂竇等撕裂引起的顱內出血[10-11]。同時對顱內腦壞死組織及血腫進行徹底清除，有效降低ICP，對硬膜擴大性切開的同時采取減張縫合能減少腦疝的發生。早期行標準大骨瓣減壓術有利于改善腦血管和腦組織氧分壓，保護腦組織，減少腦組織出血再灌注損傷。標準大骨瓣減壓術減壓充分，消除了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進血液回流，使顳葉鉤回疝自行復位，腦脊液引流暢通，防止出現急性腦膨出[12-14]。咬除蝶骨嵴，充分暴露側裂區，解除側裂區的直接壓迫，明顯改善側裂區血管的血供和靜脈回流障礙，減輕腦腫脹，能夠打開側裂池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣，術后有利于腦疝回復[15]。

本研究結果顯示，觀察組的總有效率達50.0%，顯著高于對照組的23.3%，觀察組患者治療后的顱內壓術后1、3、7 d分別顯著低于對照組，觀察組術后急性腦膨出的發生率明顯低于對照組，差異具有顯著性（3.3% vs 20.0%，P<0.05），與余玉銀等[17]報道的觀點是一致的。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術較常規去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效更具優勢，可以顯著降低顱內壓，且并發癥少。

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（收稿日期：2018-05-14）