淺析醫保支付方式改革下的醫院醫保管理研究

邢健

摘 要：在全社會都在推行醫保制度的背景下，要想充分發揮醫保基金的保障作用，為廣大人民群眾提供優質的醫療服務，就需要不斷改革醫保的支付方式。本文就醫保支付方式改革背景下醫院的醫保管理進行了研究，目的在于促進醫療機構進行改革和升級。

關鍵詞：醫保支付方式 改革 醫保管理

國辦發〔2017〕55號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱意見）于6月28日正式發布。意見的主要內容之一就是要強化醫保對醫院的引導制約作用和醫療服務行為監管。新的醫療體制改革實施以來，作為醫保支付方式改革在確保醫保參保人員的利益、控制醫保基金不合理支出方面發揮了重要的作用，但是目前醫保對于醫院的引導和制約作用還沒有得到有效的提升，因此為了更好的保障醫保人員的利益，規范醫院的醫療服務行為，控制醫療費用的不合理增長，充分發揮醫保在醫療體制改革中的積極作用，對醫保支付方式做了相應的改革。

一、醫保支付方式改革要解決的問題

從新醫改的進程看，醫保支付費用改革正在向著次均費用控制、總額預算控制、病種費用控制以及藥品價格控制等混合支付改革方向推進，主要解決以下幾個問題：

（一）醫療費用增長問題

目前醫院按照項目付費會導致過度檢查、大處方等現象，導致過度醫療，而醫保卻沒有發揮應有的監管作用，醫保資金的使用效率還很低下，通過醫保支付方式改革，改變原有的僅僅通過醫保目錄和收費項目來約束醫院診療行為的現象，打破醫院和益生利益來源的根基。

（二）以藥補醫的問題

為了緩解病人看病難和看病貴的問題，目前醫院已經取消了藥品加成，采用藥品統一招標和兩票制，對于醫院來說失去了藥品加成的利潤，但是醫生并沒有因此受到影響，還是能夠通過藥價回扣來獲取利益，以藥補醫的現狀并沒有得到改變，這也是由于我國的體制缺陷造成的。因此醫保部門必然會加大對于藥品價格的管控力度，改革醫院的醫保支付方式。這也就導致了醫院的盈利模式發生了根本的變化，醫院在有限的醫保資金支付條件下，只能不斷通過提高精細化管理的水平，提高自身的盈利能力來獲得發展，而不再是通過開大處方以及更貴的藥品來提高醫院的收入。

（三）確保醫保基金支付的安全性

雖然國家一直在加大對于醫保資金的財政投入力度，但是實際情況是各地的醫保資金仍然存在很大的缺口，很多醫院的醫保欠款數越來越大，無法得到及時的補償，導致了醫院的財務風險越來越大。全民醫保刺激了民眾的醫療消費，導致了醫療費用的上升。單純的依靠政府投入醫保資金不會持久，醫保資金的增長還是要依靠提升個人的繳費標準。醫保基金的有限性與醫院提高收入的驅動無限性之間的矛盾會越來越突出，因此為了確保群眾的醫療保障水平不降低，只能不斷提升醫保基金的使用效率，因此通過改革醫保支付方式促進醫院收費合理化將是改革的方向。

二、醫保支付方式改革下的醫院醫保管理

醫保支付方式的改革必然會對醫院的收入產生直接的影響，因此為了適應新醫改形勢的需要，醫院必須積極適應支付方式改革，采用總額預付和按病種付費的收費方式，推動醫院醫保管理機制的更新，從關注醫院的收入水平轉變到降低醫院的醫療成本上來。

（一）在預算的約束下積極拓寬增收渠道

醫院要接受醫保部門的費用控制措施，不斷提升自身的精細化管理水平，降低醫療成本，在預算的約束下實現醫院經濟效益的提升。藥品和醫療檢查在新的醫保支付方式下會由收入變成醫院成本，因此醫院需要控制藥品的成本，在醫療需求和控制藥品收入中找到利益平衡點，轉變醫保支付方式，不斷優化內部管理，從規模擴張轉換成內涵式的增長，控制醫院不合理的支出項目，提升診療水平。

（二）開展醫保內控改革

醫保支付方式改革以后醫院要轉變傳統的收費體系，將工作重點從提升醫療收費水平轉化到控制醫療成本中，積極采用總額預付費的醫保管理方式，這種方式能夠有效的控制醫療成本，提高醫保資金的使用效率。醫院要盡最大的努力確保全面的實際醫療費用不高于總額，實現醫療資源的合理配置，開診內部控制改革，轉變醫院的服務目標，重點關注醫療質量和醫療安全、

總之，醫院只有不斷提升內部管理，控制醫療成本，積極推進新的醫保管理方式方法，才能適應醫保支付方式的改革，為廣大人民群眾提供更加優質的醫療服務。

參考文獻：

[1]蔣立鈺.新醫改背景下醫院醫保資金管理中存在的問題及相關對策研究[J].中國衛生產業，2017.