前路與后路手術治療多節段脊髓型頸椎病的療效對比

楊宇

（玉林市中西結合骨科醫院微創脊柱科，廣西 玉林 537000）

頸前路椎體次全切除融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）與頸后路椎管擴大成形術（posterior cervical laminoplasty，PCL）是多節段脊髓型頸椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）手術治療的兩種較為常見的術式。本研究回顧性分析此兩種術式治療MCSM的初期臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-01-2017-06于我院治療的67例MCSM患者。采用ACDF治療的35例設為ACDF組，PCL治療的32例設為PCL組。ACDF組男17例，女 18 例；年齡 32～69歲，平均（52.34±4.34）歲；受累節段：C3-C618例，C4-C714例，C3-C73例；PCL組男15例，女17例；年齡 32～68歲，平均（52.21±4.54）歲；受累節段：C3-C615 例，C4-C714 例，C3-C73例。兩組患性別、年齡、受累節段差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

ACDF組：取仰臥位，常規全麻，做長4～7 cm的右側斜切口。切開聯合筋膜與頸闊肌，鈍性分離內臟鞘與頸血管鞘，進入椎前間隙，C臂機透視確定病變的椎間隙，將椎體前方骨贅采用尖嘴咬骨鉗咬出，采用Caspar撐開器將椎體撐開固定。采用長頸肌內側緣為界面，將手術間隙的椎間盤前方纖維環切除，并仔細將退變的椎間盤組織、髓核組織鉗出，將椎體后方上下骨贅采用專用刮匙刮出，將后縱韌帶保留。徹底減壓后將終板軟骨刮除，選擇規格適宜的Cage并采用羥基磷灰石壓緊后完整置于椎間隙，透視確定置入效果，采用規格適宜的鈦板固定于相鄰椎體，再次透視確認位置理想，常規縫合傷口。

PCL組：術前常規準備與ACDF組一致，取俯臥位，頭頸部采用Mayfield固定并輕微彎曲，頸后正中入路，沿白色頸韌帶用電刀切開深層組織，此過程盡量避開血管與神經，顯露病變椎板，明確側塊與椎板外側的結合部。癥狀較為嚴重的一側設為單開門側，于開門側側塊椎板結合部采用球形磨鉆做縱向開槽，開槽范圍到內層皮質骨，最后將內層皮質骨用槍鉗咬斷，繼續切磨門軸側以保留內層皮質骨，將相應韌帶切斷，將椎板逐步切開，將硬脊膜粘連部分分離后止血，支撐固定選用微型鈦板，骨質缺損區植骨確保遠期穩定，再次透視確認位置理想，常規縫合傷口。

1.3 指標判定標準

術前、術后6月，分別采用JOA評分[5]和NDI指數[6]進行療效評價；同時，測量椎間活動度（ROM），記錄手術指標以及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以百分比“%”表示，χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，采用 t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

ACDF組出血量、引流量顯著低于PCL組，差異具有統計學意義（P<0.05）；手術時間差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 引流量（ml） 手術時間（min）ACDF 組 35 95.34±7.43 27.86±5.34 134.45±17.32 PCL 組 32 112.54±12.54 35.65±7.03 128.34±16.54 P/ ＜0.001 ＜0.001 0.086

2.2 兩組療效比較

與治療前相比，兩組治療后的JOA評分均顯著升高、NDI指數均顯著降低，ROM均有明顯減少（P<0.05）；組間相比，ACDF組JOA總分顯著高于PCL組，NDI指數顯著低于PCL組，但同時ROM亦顯著小于 PCL 組（P<0.05），見表 2。

表2 兩組JOA評分比較（±s）

表2 兩組JOA評分比較（±s）

注：組內治療前后比較，#P＜0.05；治療后組間比較，*P＜0.05

指標 ACDF組（35） PCL組（32）治療前 治療后 治療前 治療后JOA 評分 9.54±1.87 14.36±2.34#* 9.53±1.90 13.68±2.22#*NDI指數 38.45±9.43 23.23±7.23#* 38.34±9.33 27.67±8.21#*ROM（°） 60.34±4.34 44.32±5.98#* 59.96±4.21 50.32±4.01#*

2.4 兩組并發癥比較

ACDF組術后發生切口血腫1例、切口感染1例，3例發生軸性癥狀，2例腦脊液漏；PCL組發生切口血腫1例，切口感染2例，2例軸性癥狀和1例腦脊液漏。兩組術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

目前，關于MCSM的手術選擇仍存在一定爭議。部分學者認為，前路術式夠對前方椎間盤、骨贅等致壓物具有直接解除作用，并且能夠融合椎體間植骨，增強了術后頸椎的穩定性，同時配合刮匙、咬骨鉗等手術器械能夠將椎間孔擴大，保證了更為長期的療效。江澤華等[1]認為前路視野較好，減壓較徹底，因此術中對椎體周圍正常組織的損傷較小，ACDF組出血量、引流量顯著低于PCL組，差異具有統計學意義（P<0.05）。Klinger等[2]報道稱PCL手術術中對椎體周圍肌肉等軟組織需進行廣泛剝離，導致手術出血量較大，術后引流量較多。JOA頸椎功能評分能夠量化患者脊髓功能的恢復效果，本研究ACDF組治療后的JOA評分顯著高于PCL組（P<0.05），主要因為ACDF手術能夠直接去除脊髓致壓物，對于脊髓功能的快速恢復具有重要意義[3]。PCL手術則是通過椎管擴大的漂浮作用達到間接減壓的目的[4]，其減壓效果主要由后路所提供的緩沖空間覺得，然而即使后路有緩沖容量足夠但前路的椎間盤、骨贅等致壓物過大仍會造成對脊髓的壓迫，脊髓功能恢復不良等情況[5]。但值得注意的是，本研究結果顯示ACDF組ROM顯著高于PCL組（P<0.05），主要原因在于ACDF手術不僅對軟組織造成一定的創傷，其椎間融合可導致融合節段喪失大部分的活動度。這一觀點與陶海鷹等[6]研究結果一致。

綜上所述，ACDF治療MCSM初期療效較PCL治療頸椎功能恢復效果更優，但PCL改善頸椎活動度方面效果更佳。