后路手術治療胸椎管狹窄癥療效及相關因素研究

靳占奎，徐翠香，董向輝，孫正明，吳學元，常彥海

（陜西省人民醫院骨科，陜西 西安 710068）

胸椎管狹窄癥屬于一類胸段脊髓壓迫綜合征，多發病于中老年男性。手術治療是胸椎管狹窄癥根治的唯一方法，而由于胸椎位置的特殊性，臨床以后路手術為主[1]，但對于遠期療效差者，再次行手術治療會增加手術難度，同時手術胸椎功能低下可對患者生活質量產生嚴重影響。因此，本文回顧性分析病歷資料，研究后路手術治療胸椎管狹窄癥的療效并進行相關性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010-02-2016-02采用后路手術治療的115例胸椎管狹窄癥患者，男75例，女40例；年齡 32-75歲，平均（47.12±5.34）歲；病程 3-18個月，平均（7.56±1.21）個月。排除標準先天性脊椎發育畸形；手術節段合并其他疾??；隨訪資料缺失者。

1.2 手術方法

常規胸椎手術后正中入路，根據術前影像檢查逐層打開組織，顯露手術節段椎板、棘突。病變節段棘突采用咬鉗咬除，雙側小關節內側采用高速磨鉆磨透肥厚或骨化的黃韌帶以及全層椎板，磨透椎板并小心提起，謹慎剝離骨化硬膜與黃韌帶間粘連，逐步切除整體椎板及骨化的黃韌帶，防止硬脊膜破裂導致腦脊液外漏。腹側脊髓造成的致壓因素需將單側或兩側的下位橫突、關節突或部分肋骨切除，在脊髓側后方將致壓病變暴露并切除，通過椎管潛行擴大進行環形減壓，應注意神經根保護，防止醫源性傷害。對于45例切除雙側關節突關節≥2/3者或減壓節段≥3個者，采用胸椎椎弓根螺釘內固定以維持胸椎穩定性。

1.3 研究方法

術后隨訪24個月，根據JOA評分分為優良組與可差組。調查兩組患者年齡、吸煙史、病變位置、病程、術前JOA評分、合并骨質疏松癥、術中出血量、性別、手術時間等病歷資料，采用單因素及多因素分析影響胸椎管狹窄癥療效的相關因素。

JOA評分[2]：下肢功能障礙（4分），下肢感覺障礙（2分），括約肌功能障礙（3分）軀干感覺障礙（2分），共計11分，分值越高提示胸椎功能越良好。臨床療效[3]：JOA改善率=（術后－術前JOA評分）/（11－術前）×100%，JOA改善率≥75%為優、50%～74%為良、25%～49%為可，≤24%為差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.00軟件分析，計數資料以“%”表示，采用 x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用配對樣本t檢驗，Logistic回歸分析進行多因素分析，以P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

115例患者末次隨訪療效評價為：優58例，良32例，優良率78.26%；可16例，差9例，可差率21.74%。115例患者末次隨訪較治療前JOA評分顯著增加，VAS評分顯著降低（P<0.05），見表 1。

表1 治療前后JOA評分、VAS評分比較（±s）

表1 治療前后JOA評分、VAS評分比較（±s）

治療 n JOA評分 VAS評分治療前 115 6.43±1.03 5.21±0.88末次隨訪 115 9.65±1.32 1.83±0.43 t/7.341 12.312 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 胸椎管狹窄癥療效影響單因素分析

兩組年齡、吸煙史、病變位置、病程、術前JOA評分、合并骨質疏松癥差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 胸椎管狹窄癥療效影響多因素分析

Logistic回歸分析顯示，病程>6個月、術前JOA評分1～3分、病變位置T4-T9，均是影響胸椎管狹窄癥療效的獨立危險因素，見表3。

3 討論

對于胸椎管狹窄癥尤其是有神經損傷表現時，要盡早進行手術減壓治療[4]。本研究采用后路手術治療胸椎管狹窄癥，磨除肥厚或骨化的黃韌帶以及全層椎板，解除致壓因素，部分患者合理使用胸椎椎弓根螺釘內固定，隨訪24個月結果顯示優良率為78.26%，與劉曉光等[5]研究結果一致，治療后JOA評分顯著增加，VAS評分顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.05），提示后路手術療效確切，能夠顯著提升脊椎功能，緩解臨床癥狀。

表2 胸椎管狹窄癥療效影響單因素分析[n·（%）]

表3 胸椎管狹窄癥療效影響多因素分析

雖然后路手術治療能夠獲得較優的臨床療效，但對于遠期療效差者，再次手術會增加手術難度，同時手術胸椎功能低下對患者生活質量產生嚴重影響。本研究結果顯示，病程>6個月（OR=2.212）、術前JOA評分1～3分（OR=3.254）、病變位置T4-T9（OR=2.546，）是影響胸椎管狹窄癥療效的獨立危險因素。桑衛華等[6]報道病程>6個月與病程≤6個月胸椎管狹窄癥患者手術治療優良率分別為88.45%與74.56%，與本文觀點一致。理論上，要根治胸椎管狹窄癥需及早進行手術減壓治療，但對于病程較長者已經延誤了手術最佳時機，受壓脊髓可能出現變性、缺血、壞死等難以逆轉的病理性損傷，進而出現術后脊髓功能恢復差的情況[7]。胸椎管狹窄癥起病較為隱匿且病程進展較頸、腰椎疾病緩慢，應采取早診斷、早治療的手術原則，保證在發生不可逆轉的病理性損傷或損傷較輕之前完成手術減壓治療。JOA評分較低者往往提示已經處于較為嚴重的脊髓損傷階段，脊髓受壓嚴重，預示著相應脊髓或神經根恢復到正常生理功能的難度更大，因此會影響手術治療效果[8]。但Riccio等[9]持有不同觀點，認為JOA評分并不完全由脊髓損傷程度影響，認為對于遠期療效來說，脊髓神經功能狀態對手術療效及術后恢復無顯著影響。T4-T9屬于中段胸椎，具有特殊的解剖特征，該節段管腔最為狹窄，且具有較大的脊髓后凸角度，被鈣化、增厚的黃韌帶包圍后無法獲得足夠的代償空間，后路手術解壓容易發生繼發性損傷[10]；同時中段胸椎在解剖結構上被看作是脊髓供血的分水嶺，該節段對缺血耐受性差，因此血流動力學不穩對脊髓功能的恢復也產生較大影響[11]。既往研究還證實，術中出血量、年齡等也會影響手術效果，本研究可能存在納入人數有限的不足，因此造成一定的誤差。