胸椎黃韌帶骨化癥行后路減壓內固定手術的療效觀察及其預后影響因素分析

張軍 ，趙鑫 ，趙杰 ，謝幼專

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院，上海 201799；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海200011）

胸椎黃韌帶骨化癥（ossification of ligamentum flavum，OLF）是一種常見退行性疾病，手術減壓是有效的治療方案，能有效改善OLF患者疼痛以及脊椎功能障礙。但臨床觀察顯示仍有部分患者出現減壓效果不理想、功能恢復較差等情況[1]。本文研究OLF行后路減壓內固定手術的療效觀察及其預后影響因素分析，為改善OLF預后提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015-01-2017-01于我院行手術治療的95例OLF患者，男60例，女35例；年齡30～78歲，平均（53.65±4.34）歲。納入標準：經 CT、MRI以及X線檢查確診為OLF；所有患者均同意進行后路減壓內固定手術治療；隨訪時間＞1年且病歷資料完整。排除標準：合并胸椎腫瘤、結合等疾病；合并手術節段嚴重外傷史、手術或藥物治療史；病歷資料缺失。

1.2 方法 （1）手術方法：常規脊椎手術準備后取俯臥位，C臂機定位責任節段，做適當長度切口，將椎弓根螺釘置入后，采用咬骨鉗將相應節段棘突咬除。切除椎板范圍包括骨化的黃韌帶、全部椎板以及小關節突內側半。采用高速磨鉆進行開槽，進鉆部位為一側關節突中線，保證骨槽深度未將內板穿透，防止對側開槽對脊髓的損傷。然后在對側關節突中線再次做開槽，深度保證將骨化巢穿透；最后回到原側并繼續開槽直至顯露硬脊膜側壁，采用巾鉗夾小心提起椎板一端，小心分離、切除骨化巢與整塊椎板。將全層骨性結構磨透，隨后將首尾兩端黃韌帶斷開，類似揭蓋操作將責任節段胸椎管后壁整塊提起，保證責任節段脊髓得到充分減壓。保留僅壓迫硬膜囊或骨化塊較小的非責任節段，以降低手術創傷。常規溫生理鹽水清洗后，縫合、消毒并進行抗感染治療。（2）影響因素調查：根據JOA改善優良、可差進行分組，調查兩組患者性別、病變節段等病歷資料，采用單因素、多因素分析確定影響后路減壓內固定手術治療OLF療效的獨立影響因素。結合我院具體情況以及查閱權威文獻[5]確定調查項目：包括病變節段：T1-T4，T5-T8，T9-T12；術前排便功能障礙；髓內T2加權像信號：高信號、中低信號；椎管面積殘余率：≤80%、＞80%；年齡：＜70歲，≥70歲；術后腦脊液漏與否，性別等。

1.3 療效判定標準 JOA評分[2]：共計11分，分數越高提示脊椎功能越優；VAS評分[3]:總分10分，分值越高提示疼痛癥狀越嚴重；JOA改善率=（末次隨訪－術前）/（11－術前）×100%，以改善率≥75%、50～74%、25～49%，＜25%分別評為優、良、可、差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.00軟件分析進行數據分析，計數資料采用百分率“%”表示，單因素分析行 χ2檢驗，計量資料采用均數“±s”表示，采用Logistic回歸分析進行多因素逐項剔除，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 95例OLF患者中，術后療效為優、良、可、差人數分別為39例、31例、20例、5例，優良率為73.68%。末次隨訪較治療前JOA評分顯著增加，VAS評分顯著降低（P<0.05），見表 1。

表1 治療前后功能、癥狀評分比較（±s）

表1 治療前后功能、癥狀評分比較（±s）

時間 n VAS評分 JOA評分治療前 95 6.32±0.58 4.34±0.63治療后 95 1.98±0.09 9.89±0.86 t/48.677 50.742 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 單因素分析 兩組病變節段、術前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內T2加權像信號、年齡差異具有統計學意義（P<0.05）；見表2。

表2 影響后路減壓內固定手術治療OLF療效單因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析 Logistic回歸分析顯示，病變節段、術前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內T2加權像信號，均是影響后路減壓內固定手術治療OLF療效的獨立影響因素，見表3。

表3 影響后路減壓內固定手術治療OLF療效多因素分析

3 討論

OLF是引發胸椎管狹窄癥主要的原因之一，由此造成的疼痛癥狀及活動功能受限影響患者的生活質量，需進行手術的患者占比超過5成。但因局部解剖因素或手術經驗等的影響，后路減壓內固定在對椎板及骨化巢的移除上有一定技術困難，同時報道認為，胸椎的上、中、下段后凸情況不一，例如中節段經后路椎板切除后脊髓后移幅度有限，加之胸段脊髓血液循環較頸、腰段更緩，機械刺激及壓力耐受較差，手術完成后脊髓容易因各種因素存在缺血風險，導致功能恢復效果差[4]。本研究95例OLF患者治療優良率為73.68%，與Li等[5]報道的OLF后路手術治療總有效率58%～76%相近。

本研究進行的相關因素分析顯示，病變節段、術前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內T2加權像信號等均會影響OLF預后。我院OLF行后路減壓內固定手術臨床經驗豐富，就獨立危險因素而言，全部集中在患者自身因素方面，與既往報道相一致。本研究結果顯示，可差組責任節段位于T5-T12，比例較高，與唐一村等[6]報道結果一致，存在以下兩個方面的原因：（1）相較于 T5-T12，T1-T4處于頸胸交界段，通常表現為輕微的頸胸交界后凸，一定程度上能夠促進脊髓后移，而中、后節段經后路椎板切除后脊髓后移幅度有限，脊髓受壓緩解效果更差；（2）上胸椎血液循環相對豐富，同時其位于胸廓上部，具有較強的穩定性，不易出現術后后凸畸形等。脊髓在受到長期壓迫后容易存在局部缺血現象，在T2WI表現為高信號，張健等[7]報道出現髓內T2加權像高信號與脊髓感染、水腫、缺血、軟化以及神經膠質增生等具有直接關系，而脊髓出現的以上變化，使得即使完成減壓后也難以有效恢復正常得脊椎功能，與本研究觀點一致。羅益濱等[8]的臨床研究顯示，其中9例患者發生括約肌功能障礙，這與壓迫、損傷脊髓前角后引起大腦皮層與腰骶髓初級反射中樞的聯系遇阻有直接關系，當發生排便功能障礙時，也提示患者脊髓損傷較重而影響手術預后。椎管面積殘余率低時，提示黃韌帶骨化造成的椎管狹窄情況更嚴重，骨化組織對脊髓壓迫影響脊髓的血液循環，提示脊髓損傷更嚴重[9]。同時Fujimori等[10]認為，椎管面積殘余率低時表明硬膜與骨化物粘連更為緊密，甚至發生硬膜骨化，在咬骨鉗咬除椎板時容易將硬膜刺破而使脊髓再次受壓，影響預后效果。

綜上所述，后路減壓內固定治療OLF能顯著改善脊椎功能及疼痛癥狀，病變節段、術前排便功能障礙、椎管面積殘余率、髓內T2加權像信號等均會影響OLF預后。