脊柱后方肌群肌力對退行性脊柱側凸患者手術療效的影響

宋亮亮,孟園園,郭爾斐,張帥,張立興,武建忠

（1.石家莊市第一醫(yī)院骨科二病區(qū)；2.石家莊市第一醫(yī)院影像中心，河北 石家莊 050000）

神經(jīng)功能受損、腰背疼痛是退行性脊柱側凸（degenerative scoliosis，DS）的主要臨床癥狀，嚴重者出現(xiàn)間歇性跛行、神經(jīng)根性疼痛等[1]。影像學研究顯示，DS患者表現(xiàn)為多節(jié)段椎間盤嚴重的退行性病變，冠、矢狀面平衡失調，長節(jié)段固定融合手術是糾正矢狀位失衡的主要術式，跨過固定胸腰段節(jié)段以降低近端交界性后凸（proximaljunctional kyphosis,PJK）的發(fā)生風險。而脊柱后方肌群肌力對脊柱穩(wěn)定性的維持具有十分重要的作用，但當前關于其對于手術預后影響的報道較少[2]。本文通過能否完成腰背力量測試“小飛燕”動作分組，研究不同脊柱后方肌群肌力對DS患者手術預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014-06-2016-06于我院治療的64例DS患者，術前測試腰背力量，根據(jù)能否完成“小飛燕”動作設為觀察組與對照組，分別為34例、30例。觀察組男19例，女15例；年齡 21-74歲，平均（48.34±8.23）歲；對照組男17例，女13例；年齡22-76歲，平均（49.01±7.66）歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：所有患者符合《實用骨科學-第3版》[4]DS診斷標準；腰椎側凸Cobb角≥10°；均發(fā)生間歇性跛行以及不同程度的神經(jīng)根壓迫癥狀；椎體旋轉畸形以及頂椎半脫位；前凸消失或后凸畸形；無脊椎手術史；無先天性脊柱發(fā)育畸形；上端固定椎延伸至T10或超過T10；排除標準：有脊柱手術史；合并心肝等其他嚴重內科疾病；無法完成“小飛燕”動作。本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

術前進行詳細的X光及MRI檢查，選擇性減壓發(fā)生神經(jīng)根癥狀的責任節(jié)段。保證近端融合椎穩(wěn)定、無其他方向移位、無交界性后凸、無旋轉，確保其高于矢狀面、冠狀面畸形頂點，鄰近節(jié)段均正常排列，一般在T9～L1選擇近端融合椎。遠端融合椎通常與L5椎體固定。根據(jù)測量出的后凸角度大小，明確進行SP截骨術的范圍。患有嚴重骨質疏松者需對椎弓根螺釘采用骨水泥增強，或使固定范圍延長，適當提拉復位滑脫腰椎。以術前的腰椎Bending像判斷側凸矯形脊柱柔軟度。部分患者術前側凸Cobb角較大，責任節(jié)段屬于僵硬型者，術中矯正幅度應適可而止。在矢狀面彎棒處理時，需以矯形后目標后凸弧度為標準，將金屬棒折彎成適當幅度，保證生理前凸適當恢復，預防脊柱術后矢狀面發(fā)生失代償現(xiàn)象。在確保無Cage后移以及椎弓根螺釘切割的基礎下，進行凸側加壓、凹側撐開以及椎體去旋轉操作。術后2 d后逐步開展下肢及腰部肌肉訓練，3 d后通過支具保護下地行走。

1.3 觀察指標

手術指標：記錄手術時間、住院時間、出血量、減壓節(jié)段、固定節(jié)段；影像學指標：拍攝脊柱正、側位X線片，參照Surgimap[3]矢狀位影像學參數(shù)測量方法，測量患者手術前后腰椎前凸角 (LL)、胸腰段后凸角(TLK)、胸椎后凸角(TK)、近端交界區(qū)后凸角(PJA)、矢狀位垂直偏距(SVA)等矢狀位影像學指標；功能指標：腰背疼痛VAS評分、脊椎功能JOA評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術指標比較

兩組手術時間、住院時間、出血量、減壓節(jié)段、固定節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術及住院指標比較（±s）

表1 兩組手術及住院指標比較（±s）

指標 觀察組（34） 對照組（30） t P手術時間（h） 6.34±1.21 6.39±1.23 0.103 0.895住院時間（d） 14.37±2.31 14.45±2.54 0.321 0.654出血量（ml） 876.54±34.33 891.34±45.01 1.023 0.121減壓節(jié)段（個） 3.34±0.23 3.40±0.25 0.453 0.518固定節(jié)段（個） 7.01±0.54 7.05±0.60 0.354 0.621

2.2 矢狀位影像學指標比較

兩組手術前后的 LL、TLK、TK、PJA、SVA 等矢狀位影像學指標差異顯著，且術后觀察組TLK、TK、PJA、SVA 均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；LL差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

2.3 功能指標比較

兩組手術前后腰背疼痛VAS評分、JOA評分、ODI指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且術后觀察組VAS評分、ODI指數(shù)顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組治療前后矢狀位影像學指標比較（±s）

表2 兩組治療前后矢狀位影像學指標比較（±s）

注：治療前組內比較*P＜0.05，治療后組間比較#P＜0.05。

指標 觀察組（34） 對照組（30）治療前 治療后 治療前 治療后LL（°） 28.45±3.22 43.34±4.23* 28.50±3.19 43.21±5.01*TLK（°） 33.12±4.23 10.35±2.12* 33.09±4.01 17.76±2.41*#TK（°） 54.94±5.23 28.43±5.43* 55.04±5.11 35.45±6.01*#PJA（°） 3.64±0.43 4.54±0.54* 3.66±0.40 7.85±0.60*#SVA（cm） 9.54±1.21 4.23±0.64* 9.48±1.20 7.86±0.70*#

表3 兩組治療前后功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后功能指標比較（±s）

注：治療前組內比較*P＜0.05，治療后組間比較#P＜0.05。

指標 觀察組（34） 對照組（30）治療前 治療后 治療前 治療后VAS 評分 6.45±1.21 1.89±0.24* 6.44±1.31 2.30±0.26*#JOA 評分 9.34±1.32 24.11±3.21* 9.24±1.38 23.52±3.66*ODI指數(shù)（%） 52.45±6.54 13.45±2.43* 53.01±5.98 16.50±3.91*#

3 討論

DS患者的困擾主要在于腰背、下肢疼痛或神經(jīng)根癥狀，而隨著人們健康意識的增加，DS導致的外形改變也成為手術指征之一。而隨著外科手術的進步，長節(jié)段固定融合手術用于DS的矯正效果已得到多方認可，本研究兩組患者術后JOA評分、ODI指數(shù)均明顯改善，與Wajchenberg等[4]研究結果一致。

而脊柱后方肌群肌力對脊柱穩(wěn)定性的維持具有十分重要的作用，因此其肌力大小可能對術后恢復造成一定的影響。我們認為術前無法完成常規(guī)“小飛燕”腰背肌力量測試DS患者為后方肌群力量偏弱者。李春海等[5]認為采用長節(jié)段固定融合術糾正矢狀位失衡者，可能在術后逐漸發(fā)生矢狀位糾正率丟失等情況。本研究術后觀察組PJA顯著低于對照組，表明對照組患者發(fā)生PJK的風險明顯增加，而PJK患者術后可能出現(xiàn)長時間疼痛，且腰部及下肢功能受限，矢狀位上可出現(xiàn)明顯的胸段后凸[6]。目前在長節(jié)段固定融合術的手術操作過程中，手術醫(yī)師會為了切除椎板以及椎弓根螺釘?shù)闹萌刖鶗M行棘突、關節(jié)突關節(jié)、椎板充分顯露[7]，對于后方肌群部分止點產(chǎn)生了破壞作用，導致患者術后后方肌群力量出現(xiàn)不同程度的損失。而術前對照組患者無法完成“小飛燕”動作，提示后方肌群力量較差，術后矢狀位發(fā)生再次失衡的幾率也明顯增加[8]。同時，正因為后方肌群力量差，矢狀位失衡進展在術前也相應增快，手術醫(yī)師在施術過程中增加了固定節(jié)段，需通過釘棒系統(tǒng)競爭矢狀位平衡的維持[9]。術后觀察組TLK、TK、SVA均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示術后脊柱后方肌群肌力更好的觀察組患者矢狀位糾正效果更優(yōu)。因此，在對后方肌群肌力較好的DS患者進行手術治療時可盡量不延長固定節(jié)段，減小顯露范圍、給予肌肉止點保護，盡可能通過患者自身肌肉力量維持矢狀位平衡[10]。

綜上所述，不同脊柱后方肌群肌力患者行長節(jié)段固定融合手術對矢狀位糾正效果具有重要的作用，脊柱后方肌群肌力較好者術后矢狀位糾正效果更優(yōu)，改善交界性后凸。