神經電生理監測對頸椎管內腫瘤手術的影響

耿瑋崢,許則民

（吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033）

頸椎管內腫瘤是脊髓腫瘤的一種[1]，其臨床治療以手術為主。如何在最大限度切除腫瘤及病變組織的同時，避免手術引起椎管內腫瘤患者的神經功能缺損，是目前治療本病的最大難題。為了證實神經電生理監測在頸椎管內腫瘤患者行手術治療的臨床應用價值，本課題選取部分案例進行了分組對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014-12-2017-01行頸椎管內腫瘤手術的92例患者資料，其中45例術中行神經電生理監測者設為觀察組，47例術中未進行神經電生理監測者設為對照組。對照組男26例，女21例；年齡19～68 歲，平均(43.6±6.4)歲；MoCormick 脊髓臨床分級：I級 13例，II級 20例，III級 9例，IV 級 5例；神經纖維瘤13例，神經鞘瘤11例，脊膜瘤8例，神經膠質瘤9例，其他6例。觀察組男27例，女18例；年齡 18～66 歲，平均(42.8±6.2)歲；MoCormick 脊髓臨床分級：I級14例，II級18例，III級10例，IV級3例；神經纖維瘤14例，神經鞘瘤10例，脊膜瘤7例，神經膠質瘤9例，其他5例。研究對象一般資料無顯著差異(P>0.05)，可分組對比。

1.2 方法

(1)對照組：根據術前檢查結果安排頸椎管內腫瘤手術，行靜脈麻醉，手術前后嚴密監測血氧飽和度、血壓、呼吸等；對于高位截癱、呼吸功能不全、長期臥床者，注意預防和控制肺部感染、防止壓瘡。(2)觀察組：在對照組基礎上，術中盡量避免肌肉松弛劑，并由神經科專業人員使用神經電生理檢測儀(NeuroCare-T,批準文號:滬食藥監械(準)字 2012第2210115號)進行體感誘發電位(somatosensory evoked potential,SEP)、肌電圖(electromyography,EMG)監測，記錄相關數據。SEP監測方法：用刺激電極經皮電刺激對側腕部正中神經 (N20)、雙側內踝后脛后神經(P40)，根據國際10-20系統記錄皮層SEP；如波幅下降20～30%，立即提醒手術醫師查找原因；波幅下降>50%或潛伏期延長>10%時應立即停止手術操作，待SEP波幅恢復后繼續。EMG監測方法：通過放置皮下針形電極到特定的肌肉或腫瘤累及的神經節段，記錄手術區域內神經根所支配的肌肉群肌電；顯微鏡下操作到病變位置后，根據監測結果處理病變組織；如有脊髓、神經病變粘連而導致邊界模糊，將刺激器調節為電流1～3 mA、頻率1～2 Hz直接刺激0.2 μs，以判斷范圍，當出現持續肌電反應時可確定為“危險地帶”，監測人員立即提醒手術醫師，避免損傷脊髓、神經根。術后門診隨訪12個月，以評估脊髓功能、腫瘤緩解程度。

1.3 觀察指標

（1）美國脊柱損傷協會 (American spinal injury association，ASIA) 評分；（2） 日本骨科協會評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：總分0～17分，得分越高，神經功能越好。（3）腫瘤緩解程度：完全緩解（CR）：X線、頸椎CT等檢查，原有病灶完全消失4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小>50%，維持4周以上；穩定（SD）：腫塊病灶的兩個最大垂直徑乘積之和減少<50%，或增大<25%，無新病灶出現維持4周以上；進展（PD）：腫塊病灶兩最大直徑乘積增大>25%，或有新病灶?？偩徑饴?（CR+PR）/總數×100%。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據；“n（%）”形式錄入計數資料，并以x2檢驗；“±s”形式錄入符合正態分布的計量資料，結果用t檢驗；P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ASIA評分

觀察組術后ASIA評分的改善效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術前后ASIA分級對比[例(n%)]

2.2 JOA評分

觀察組術后JOA評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術前后JOA評分比較(±s)

表2 兩組患者手術前后JOA評分比較(±s)

項目 對照組(n=47)觀察組(n=45) t P上肢運動功能術前 1.21±0.52 1.20±0.49 0.095 0.925術后 2.17±0.66 2.85±0.73 4.691 0.000下肢運動功能術前 1.19±0.48 1.17±0.54 0.188 0.851術后 2.13±0.62 2.78±0.58 5.188 0.000上肢感覺 術前 0.78±0.31 0.80±0.32 0.305 0.762術后 1.13±0.29 1.48±0.33 5.410 0.000下肢感覺 術前 0.74±0.25 0.77±0.26 0.564 0.574術后 1.17±0.30 1.51±0.28 5.614 0.000軀體感覺 術前 0.81±0.24 0.83±0.21 0.425 0.672術后 1.22±0.34 1.49±0.35 3.753 0.000膀胱功能 術前 0.94±0.23 0.95±0.27 0.192 0.849術后 1.69±0.47 2.21±0.53 4.984 0.000總分 術前 5.67±2.03 5.72±2.09 0.116 0.908術后 9.51±2.68 12.32±2.80 4.918 0.000

2.3 腫瘤緩解程度

對照組腫瘤緩解率74.47%，與觀察組的82.22%比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組腫瘤緩解程度對比[例(n%)]

3 討論

但椎管內血管神經豐富，術中進行腫瘤切除時，稍有不慎即可損傷神經，影響預后，甚至加重運動、感覺、植物神經等功能障礙[2]。神經電生理監測目前已廣泛用于各類脊柱手術中，其中SEP主要用于整個感覺傳導通路的監測，可在一定程度上反應脊髓同側的運動功能；EMG則是術中進行腫瘤切除及周圍受累組織清掃時，辨別神經組織的主要監測手段，對術后運動功能的提高和保留有重要意義[3-4]。此外，陳藝等[5]研究中指出，SEP與EMG不但可全面監測脊髓及神經根的感覺、運動功能，也能最大程度避免監測中假陽性與假陰性的發生，提高手術的精準率。

本研究中，兩組術后ASIA評分的A～D級例數均有減少，且觀察組的E級比例顯著高于對照組，可見神經電生理監測能盡可能避免神經損傷，從而保留脊柱功能，這與江華等[6]的觀點相仿。觀察組中仍有3例患者的運動與感覺功能完全消失，這考慮與患者術前的脊髓壓迫程度與病程有關。比較兩組的JOA評分，可知觀察組的上下肢運動功能、上下肢感覺、軀體感覺評分均顯著高于對照組，說明神經電生理監測能顯著提高患者術后肢體肌力，改善括約肌功能障礙，從而促進膀胱功能的恢復[7]。