超聲骨刀在頸后路全椎板切除減壓手術中的臨床應用

曹云，徐劍峰，卿培東，崔立強

（綿陽市骨科醫院,四川綿陽，621000）

近年來，超聲骨刀逐漸應用于臨床，其組織選擇性強，截骨的精確度高，且截骨過程中的產熱少，還可防止卷刮，對周圍神經或血管組織損傷較小[1-2]。本研究回顧性分析2013-05-2017-05行頸后路全椎板切除減壓手術治療的后縱韌帶骨化伴頸椎管狹窄癥患者61例，其中29例術中采用超聲骨刀進行椎板切除，另32例則采用高速磨鉆，現進行分組對比研究，以探討超聲骨刀的應用優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據術中椎板切除的手術器具不同，將61例分為兩組進行比較：其中32例采用高速磨鉆，作為對照組；另29例采用超聲骨刀，作為觀察組。統計并對比兩組患者的性別、年齡、平均減壓節段等一般資料，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組后縱韌帶骨化伴頸椎管狹窄患者的一般資料比較

1.2 手術方法

患者全麻，俯臥位，取后正中切口，依次分離皮膚、肌肉組織和筋膜，暴露手術節段的棘突和椎板，并于側塊或椎弓根開口開路后插入標記桿（例如，C3-6節段固定，則行側塊螺釘固定，C7予以椎弓根釘固定）。經C臂機透視確保標記桿定位良好后，觀察組采用超聲骨刀進行兩側關節突內緣椎板的縱向截骨（BoneScalpel超聲刀，美國MISONIXg公司生產），采用“冷切割”模式，切透椎板的全層骨性結構，以槍鉗橫向切割減壓范圍內的頭尾端椎板及黃韌帶；對照組則采用高速磨鉆，將椎板外層皮質骨與松質骨磨除，以1號槍鉗將內層皮質骨咬除。以巾鉗將截骨的一端棘突向上緩慢提拉，同時一邊用神經剝離子將硬脊膜與韌帶分離，逐漸將椎管后壁如同“揭蓋”一樣整體提起，減壓節段的頭尾端用1號槍鉗進行穹隆式潛行減壓，待硬膜囊彭起并恢復搏動后，徹底沖洗創面并止血，以皮下脂肪片或明膠海綿覆蓋硬脊膜。依照前期的預開口置入側塊螺釘或椎弓根釘進行固定，并將預彎好的連接棒與螺釘連接穩固。以磨鉆將固定節段內的兩側小關節突關節打磨，置入修剪的自體骨顆粒進行植骨融合，置負壓引流。逐層縫合切口，術畢。

1.3 療效對比

（1）對比兩組患者的單節段椎板切除時間、單節段術中出血量；兩組手術并發癥情況。其中，單節段切除時間=頸椎后壁截骨時間/節段數；單節段術中出血量=術中出血量/節段數。（2）對兩組患者術前及術后1周時的頸椎功能JOA評分（17分制）進行評價，并依據術后JOA評分情況計算其改善率。JOA改善率=（術后評分-術前）/（17-術前）×100%。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 17.0統計學軟件包進行分析處理，其中兩組計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料符合正態分布者，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，其中對照組1例術中發生硬膜撕裂，予以縫合處理后好轉；余無神經、血管損傷，及切口感染、延遲愈合等并發癥發生。

與對照組相比，觀察組術中的單節段椎板切除時間顯著縮短，且單節段手術出血量亦有顯著降低（P<0.05），見表 2。

與術前相比，兩組患者術后1周的JOA評分均顯著提高，組間相比，兩組術前、術后1周的JOA評分以及其改善率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者術中單節段椎板切除時間和出血量比較

表3 兩組患者手術前后JOA評分比較

3 討論

超聲骨刀是通過高強度聚焦超聲技術，利用高頻率超聲震蕩作用，使得相關組織細胞內產生水汽化、蛋白氫鍵斷裂等變化，將骨組織破碎為極小微粒（即“乳化作用”），從而切割骨質。超聲骨刀具有以下優勢：①其刀頭通過一定的超聲頻率及振幅震動，利用超聲的機械碎裂效應和空化效應進行截骨，截骨精確度高，截骨斷端規則整齊，產生的骨碎片小，對骨破壞少，手術操作更為方便、省時；有研究報道超聲骨刀的截骨寬度可精確至0.5-0.7 mm，而高速磨鉆則為3-5 mm[3]。②組織選擇性強，能自動識別周圍軟組織與骨組織，一旦刀頭切透整個骨組織、接觸到硬脊膜等其他組織時，將自動停止工作，從而降低了術中硬脊膜與脊髓、神經根損傷風險，有效提高了手術安全性，尤其在頸后路手術中更有應用價值。在本文的對照組中，有1例術中硬膜撕裂，而觀察組則無一例發生相關并發癥。③高速磨鉆是通過刀頭的持續旋轉進行切割，而超聲骨刀則通過刀頭高頻率震蕩產生切割，周圍作用范圍不超過200 μm[4]，因而避免了對周圍組織的卷刮效應，避免周圍軟組織纏繞或撕裂等損傷；④截骨過程中產熱較少，具有“普通切割”和“冷切割”模式。若為普通切割，其70-80℃的界面溫度有利于邊切割邊止血，從而降低術中出血量；在接近內層皮質骨與硬脊膜、脊髓等組織時，采用冷切割，刀頭溫度在38℃以下，避免了對重要組織結構的熱灼損傷。在本研究中，觀察組患者單節段椎板切除時間顯著少于對照組，單節段手術出血量亦顯著少于對照組（均為P<0.05，表2），亦佐證了超聲骨刀的這一優勢。

目前，超聲骨刀在脊柱外科中的應用已開展較多，例如陳蕭霖等[5]在退變性腰椎側凸行Ponte截骨、潘顯緯等[6]在黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥中，丁超等[7]在脊柱椎板回植手術中，均應用超聲骨刀進行截骨操作，顯著縮短了手術時間,減少了出血量,降低了并發癥的發生。本研究亦采用超聲骨刀進行頸后路全椎板減壓手術的截骨操作，其手術時間和術中出血量均顯著少于采用高速磨鉆的對照組（P<0.05），且對術后JOA評分改善率并無不良影響（兩組比較，差異無統計學意義，P>0.05，見表3）。本研究的結果與上述學者報道亦趨向一致。

我們總結超聲骨刀在頸椎后路手術中的應用技巧，應注意以下方面：①應正確選擇刀頭，設定好合適的切割模式。例如，在深層切割椎板、接近硬脊膜或椎間神經叢和血管叢等重要組織時，應選用“冷切割”模式，溫度在38℃以下可避免灼傷；另外，在刀頭與重要結構之間以棉片隔離也是較好的保護措施；②在長節段、深部位的全切操作時，要注意保持刀頭持續移動，避免在同一部位滯留過長時間，引起局部過熱，甚至導致硬膜損傷。薛旭凱等[8]即報道了一例此類情況。③超聲骨刀與高速磨鉆的工作機制不同，其握持力也不同。若采用高速磨鉆，稍增加鉆頭壓力即可加快切割速度；而超聲骨刀若加以過多壓力，反而影響刀頭的振動，降低切割速度，甚至增加周圍組織熱損傷。④超聲骨刀的握持方法，是雙手把持，一手輕輕下壓，另一手則向上拮抗，以防切割過伸，兩手配合控制深度、逐層推進切割即可。若遇到患者椎管狹窄較為嚴重，應注意避免過深切割，防止對硬膜與神經根造成直接損傷。