椎管狹窄程度對腰椎管狹窄癥行保守治療的影響分析

高華，馮宏偉，楊宏濤

（陜西省核工業二一五醫院骨科一病區，陜西 咸陽 712000）

腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis,DLSS）是臨床常見的腰椎退行性疾病，對于保守治療失敗、癥狀反復發作者方考慮手術干預[1]。但實際上，MRI等影像學檢查所提示的腰椎管狹窄程度一直是決定是否手術的重要依據。狹窄程度較重者，臨床醫生往往建議其放棄保守治療，選擇手術；反之，即使影像學表現狹窄程度輕、但癥狀較重者，醫生一般考慮其狹窄不嚴重而勸其持續行保守治療[2-3]。那么，椎管狹窄程度對DLSS保守治療效果是否有確切的影響？為此，筆者回顧性分析了2013-05-2015-5采用綜合保守治療的127例DLSS患者，隨訪觀察其療效，并探討椎管狹窄程度與保守療效的關系，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 選擇標準

納入標準：①患者有明確的腰痛或伴有間歇性跛行等癥狀，依據《中醫病證診斷療效標準》，明確診斷為退行性DLSS；②既往無腰椎外傷或手術史，未曾予以手術干預的DLSS者；③在接受治療前2周內，未接受其他保守治療方案者；④術前MRI檢查，均為單節段腰椎管狹窄者。

排除標準：①臨床資料不全，或半年內失訪者；②合并有腰椎感染、腫瘤或老年性骨質疏松癥者；③有嚴重的肝腎功能不全，心、肺等重要器官疾病者，或消化系統、血液系統等內科疾病者；③下肢肌力在3級以下者；④既往有脊柱外傷或脊髓損傷史者；⑤2個以上節段的椎管狹窄者。

1.2 一般資料

納入2013-05-2015-05收治的127例DLSS患者，男 58例，女 69例；年齡47-70歲，平均（59.3±4.6）歲；病程 4-18個月，平均（8.7±4.2）個月。狹窄類型：中央管狹窄92例，側隱窩狹窄35例；狹窄節段分布于L3-S1之間，其中L3-417例，L4-572例，L5-S138例。

1.3 治療方案

所有患者均采用正規保守治療，包括絕對臥床休息、針刺、前屈滾腰療法與辯證中藥內服治療，各項治療時間均為2周。其中，針刺選取L3-5椎旁兩側華佗夾脊穴、八髎穴，兩側秩邊、委中、承山、光明諸穴，每日施針一次、每次30 min。前屈滾腰法參照侯宇等[3]的操作內容，每2天1次。中藥內服：①氣滯血瘀者，以活血化瘀、通絡止痛為主，以復元活血湯加減；②風寒痹阻者，以祛風除濕、蠲痹止痛為主，采用獨活寄生湯加減治療；③腎氣不足者，若腎陽虛，以溫補腎陽為主，采用右歸丸加減治療；④濕熱痹阻者，以清熱利濕、通絡止痛為主，采用清火利濕湯加減。

1.4 研究方法

1.4.1 觀察指標

分別于治療前、1周時、2周時，乃至治療后1個月、6個月進行療效觀察。評價指標：①VAS評分，觀察其疼痛改善程度，為0-10分，分數越高則疼痛越重；②采用日本骨科學會下腰痛JOA評分，包括自覺癥狀、臨床體征和日常生活3個部分，總分29分，其JOA改善率=（末次隨訪JOA評分-治療前）/（29-治療前）×100%。以改善率100%為治愈，60%以上為顯效，25%-60%為有效，25%以下為無效。

1.4.2 狹窄程度評定

于治療前行MRI檢查，按中央管狹窄與側隱窩狹窄的分類，測量其矢狀徑并依據Ivanov等[4]的標準作出狹窄程度分級，將其分為一度、二度及三度3個級別。

1.4.3 相關性分析

所有數據采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料行配對t檢驗；療效與狹窄程度的相關性采用Kendall’s tau-b序相關分析，以P<0.05為處理結果有統計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察

127例患者均順利完成2周的治療，但后期失訪6例，共121例完成半年隨訪。此121例患者在治療后1周、2周結束時，以及隨訪1、6個月的VAS評分與JOA評分均較治療前顯著改善（P<0.05），如表1所示。

隨訪6個月時，采用JOA評分改善率進行療效評價，121例中，痊愈0例，顯效16例，有效82例，無效23例（其中8例于隨訪期間改行手術治療，視為無效）；總有效率為80.99%。

表1 DLSS患者行綜合保守治療的療效觀察

2.2 狹窄程度與療效的相關性分析

121例中，一度狹窄15例、占比12.40%，二度狹窄57例、占比47.10%，三度狹窄49例、占比40.5%，其狹窄程度多集中于二度與三度。對狹窄程度與療效之間進行Kendall’s tau-b序相關分析，并未見統計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 DLSS患者療效與狹窄程度的相關性分析

3 討論

DLSS是一種進行性加重的退變性疾病，以保守治療為首選，尤其是對于輕中度臨床癥狀、合并重大內科疾病難以耐受手術的老年患者以及拒絕手術者，正規的保守治療是首選方案。本研究對127例患者均予以絕對臥床、針刺、腰背肌功能鍛煉和辯證內服中藥等綜合治療措施，治療1周、2周后，以及隨訪1個月和半年時的VAS評分顯著降低，JOA評分顯著提高（P<0.05）；末次隨訪時，顯效16例、占13.22%，有效82例、占67.77%，無效23例、占19.01%，提示綜合保守治療可取得較好的改善效果。關于保守治療DLSS的機制，針刺狹窄節段局部和遠端穴位可疏通經絡、調節氣血運行，同時可改善神經根微循環和脊柱生物力學平衡，起到良好的止痛和抗炎效果[5]；絕對臥硬板床時，患者腰椎負荷最輕、腰背肌處于松弛狀態，有利于緩解椎間盤髓核組織對神經根壓迫；而前屈滾腰法鍛煉是由林定坤教授提出的手法治療方案，梁以豪[6]、侯宇[7]等學者均先后證實，可有效改善DLSS癥狀并控制其復發，改善患者行走距離，他們認為其治療機制是可改善患者椎間孔截面積與高度等相關指標。另外，本研究中，同時針對DLSS患者的不同體質，如氣滯血瘀、風寒痹阻、濕熱痹阻、腎氣不足等分別予以不同的辯證中藥內服調理，可整體上調整臟腑氣血，改善椎管內外的血液循環，減輕局部水腫壓迫和炎性刺激，共同起到治療作用。

雖然大多數DLSS患者經綜合保守治療可取得較好療效，但在臨床中，多以MRI所表現的椎管狹窄程度作為選擇治療方案主要參考依據之一，對于狹窄較重者，較多的醫生更傾向于手術治療。然而實際上，椎管狹窄程度本身并不代表其臨床癥狀，袁仕國[8]的研究也證實，DLSS患者影像學表現與其臨床癥狀和體征往往并不一致，由此，往往導致了錯誤的臨床治療決策。在本研究獲得隨訪的121例患者中，一度狹窄15例、占比12.40%，二度狹窄57例、占比47.10%，三度狹窄49例、占比40.5%，其狹窄程度多集中于二度與三度。但綜合保守治療后，其疼痛VAS評分和腰椎功能JOA評分均有顯著改善，總有效率達到80.99%。對其狹窄程度與療效的相關性進行Kendall's tau-b序相關分析，結果并未見統計學意義（P>0.05）。該結果表明，狹窄程度與綜合保守治療的療效并無明確相關性，即無論狹窄程度輕重，均應以保守治療作為首選方案。況且，即使保守治療效果不佳，再予以合適的手術治療仍可取得明顯療效，故無需過多顧慮。