精準減壓與全椎板切除減壓手術治療腰椎管狹窄癥的療效對比

楊洪佳，李榮文，周長友，魏剛

（本溪市第一人民醫院，遼寧本溪 117000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是臨床常見的腰椎退行性疾病，患者以腰痛和下肢間歇性跛行等典型癥狀為主，對于保守治療無效者一般以手術為首選的治療方案[1]。全椎板切除減壓手術是LSS患者的經典術式，其療效可靠，減壓徹底，但該術式需廣泛切除棘間、棘上韌帶和棘突、全部椎板等結構，對脊柱后柱結構破壞較大，甚至引起少數患者下腰痛加重[2]。我院自2013-09-2015-09，對LSS患者采用精準減壓手術，取得較好療效，同時顯著減少了手術創傷，現與同期行全椎板切除減壓手術治療的此類患者進行分組對比研究，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2013-09-2015-09行減壓手術治療的LSS患者76例，依據手術方式將其分為兩組：其中行全椎板切除減壓手術41例，作為對照組；行精準減壓手術治療35例，作為觀察組。觀察組35例中，男 21例，女 14例；年齡 49-73歲，平均（62.5±7.1）歲；病程：1.8-6.5 年，平均（4.3±1.1）年；手術節段：單節段14例，雙節段21例。對照組41例中，男23例，女 18例；年齡 52-74歲，平均（63.8±5.9）歲；病程：2.1-8.4 年，平均（4.7±1.2）年；手術節段：單節段 18例，雙節段23例。兩組患者的性別、年齡、病程、手術節段等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 選擇標準

納入標準：①患者有腰痛伴下肢根性痛，或伴下肢間歇性跛行等癥狀，經X線、CT等影像學檢查，確診為LSS者；②其狹窄節段<3個；③經嚴格保守治療不少于3-6個月時間，但癥狀無明顯改善，需行后路減壓融合手術者；④隨訪時間不低于2年者。排除標準：①有脊柱結核、腫瘤和感染性疾病者；②腰椎局部有外傷或手術史者；③伴有嚴重骨質疏松癥，不宜行椎弓根釘內固定者；④伴有嚴重內科疾病，麻醉等級ASA評分在Ⅲ級以上者。

1.3 手術方法

兩組患者均由同一組術者進行手術，患者均取俯臥位，全身麻醉。觀察組：采用精準減壓手術，經C臂機進行手術節段與切口定位后，取后正中切口，逐層剝離皮膚、肌肉和筋膜組織，沿棘突鈍性分離至橫突根部，注意勿傷及棘上韌帶。擰入椎弓根釘，經C臂機透視確認螺釘位置良好后，進行精準減壓操作。術中結合患者的癥狀與影像學表現擬定減壓范圍：僅存在單側下肢癥狀者，將癥狀側的上位椎體下關節突、下位椎體上關節突的反折部分均予以切除，并將部分椎板、黃韌帶切除，擴大神經根管結構；若雙下肢均有癥狀、廣泛中央管狹窄，則選擇癥狀嚴重一側，將其上位椎體下關節突與其下位椎體的上關節突反折部分切除，以高速磨鉆輔助椎板咬骨鉗將該側椎板、黃韌帶切除，并將對側硬膜與黃韌帶分離，于椎板下潛行切除對側黃韌帶，并注意保留棘突、對側椎板和小關節結構。仔細探查對側神經根管，若有狹窄，則切除部分小關節以擴大神經根管。將硬膜囊與神經根牽開，徹底清除椎間盤和軟骨終板，以神經根松弛、硬膜囊恢復正常搏動判定為減壓良好。將術中切除的自體骨修剪成骨粒并填滿合適型號的椎間融合器內，將椎間融合器與剩余的自體骨均植入椎間隙。透視見椎間植骨位置良好后，以椎弓根釘棒加壓固定，放置負壓引流管，術畢。對照組：采用全椎板切除減壓術，采用后正中入路，剝離兩側骶脊肌至小關節，將棘間、棘上韌帶和兩側椎板、棘突切除，并保留小關節。將椎間盤、軟骨終板清除干凈，斜行45°將填滿自體骨粒的椎間融合器置入椎間隙內，雙側椎弓根釘棒加壓固定，常規放置負壓引流管，縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標

（1）圍手術期：記錄兩組患者的手術時間、出血量、術后住院時間。（2）療效對比：記錄其術前、術后2年時的腰痛與腿痛VAS評分，以及Oswestry功能障礙指數(ODI)改善情況。（3）多裂肌變化情況：對其術前、術后2年進行腰椎MRI檢查，以手術節段MRI橫截面T2加權像進行觀察，以腰大肌信號為參照進行多裂肌信號強度進行評估（圖1），將其分為4級：0級正常（多裂肌與腰大肌信號相似）；1級為輕度改變（多裂肌MRI信號輕度升高）；2級為中度改變（MRI信號中度升高，且肌內出現脂肪化）；3級為重度改變（MRI信號重度增高，且肌內廣泛脂肪化、出現肌萎縮），具體參照文獻[3]的標準。

圖1 腰椎多裂肌的MRI信號分級圖示

1.5 數據分析

本研究所有數據均以SPSS 19.0軟件包進行統計處理，其中計量數據采用t檢驗，計數資料行卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；P<0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期比較

兩組患者均順利完成手術，與對照組相比，觀察組的手術時間較短，術中出血量較少，且術后住院時間明顯縮短，上述組間差異均有顯著的統計學意義（P<0.01），見表 1。

其中，觀察組1例、對照組2例術后并發腦脊液漏，均予以抗感染、頭低腳高體位等處理后康復；對照組1例術后出現術區感染，予以局部清創、抗生素治療后切口順利愈合。兩組并發癥對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者圍手術期指標對比

2.2 組間療效比較

兩組患者術后2年時，其腰痛、腿痛VAS評分與ODI指數均獲顯著改善（P<0.05）；組間對比，雖然術前各項指標無顯著性差異（P>0.05），但觀察組術后的腰痛VAS評分顯著優于對照組（P<0.05），見表 2-圖 2。

表2 兩組腰椎管狹窄癥患者手術前后VAS評分和ODI指數對比

圖2 LSS患者手術前后影像學圖片（2a-b:術前CT及MRI資料；2c-d:精準減壓手術后CT，提示L5右側椎板部分切除，左側椎板完整、兩側側隱窩充分減壓）

2.3 兩組多裂肌變化情況

兩組患者術前，其多裂肌MRI信號等級以0級和1級為主；術后2年時無一例0級，以2、3級為主，提示術后腰椎多裂肌均有明顯退變。組間對比，兩組術前的多裂肌MRI信號等級無顯著差異（P>0.05）；但觀察組術后 3 級占 14.29%（5/35）、對照組占34.15%（14/41），其分布差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組手術前后多裂肌MRI信號分級對比

3 討論

LSS是中老年人常見的腰椎退行性病變，患者表現為長期反復發作的腰痛、下肢根性痛，甚至出現間歇性跛行癥狀，嚴重影響了日常生活。對于早期患者，一般以針灸、推拿、藥物封閉和理療等保守治療為主[4]，對于上述保守治療無效者，既往以全椎板切除減壓手術為治療的“金標準”[5]。該術式不雖然減壓徹底，但廣泛切除了椎間盤與骨贅、腰椎韌帶復合體、椎板、黃韌帶和部分關節突關節等脊柱后柱結構，易引起術后醫源性腰椎不穩；且其術中出血量多，不利于患者早日康復。本研究中，采用該術式的對照組患者平均術中出血量達（287.3±65.8）ml，術后住院時間達（6.2±2.5）d。同時，因全椎板切除的手術范圍廣，術后易引起肌肉、硬膜出現瘢痕粘連，對硬膜造成束窄和牽拉，甚至引起醫源性腰椎管狹窄問題[6]。另外，LSS患者多為老年人，往往有多節段的腰椎管狹窄改變，而老年人基礎疾病較多，若均予以全椎板切除減壓，難免造成手術擴大化，無形中增加了手術風險。

為此，近年來學者們提出“精準減壓”的概念[7]，即綜合患者術前癥狀、影像學檢查結果，僅針對病變責任區進行有限的椎板切除減壓，術中僅切除部分椎板、關節突和黃韌帶、椎間盤等結構，充分保留了棘突、大部分椎板和小關節結構，不僅最大限度保持了脊柱穩定性，同時亦避免了棘突韌帶復合體被破壞而導致椎旁肌退化的風險。關于精準減壓手術治療LSS的臨床報道較多，學者們對其減壓效果持肯定態度。其中，Fu等[8]進行的分組對照研究證實，有限椎板切除的減壓效果與全椎板切除相近，但手術時間更短、術中出血量亦明顯減少（P<0.05）。本研究中，亦得出相近的圍手術期對比結果（見表1）。Overdevest等[9]進行的多中心文獻薈萃分析認為，有限減壓可獲得良好的減壓效果，且對椎間穩定性維持較好，另外，患者術后的下腰痛改善較全椎板切除減壓術更為明顯。

本研究的分組對比結果顯示，兩種手術后2年時的腿痛VAS評分和ODI指數均顯著改善，且改善程度相近（P>0.05）；但觀察組腰痛VAS評分更低，與Overdevest等[9]的報道保持一致。我們分析其原因，精準減壓的手術范圍明顯減少，對腰椎后部結構起到一定保護作用，且降低了術后椎旁肌退化的風險，腰痛改善更為顯著。本研究中，我們參照梁安靖等[3]的多裂肌退變評定方法，采用MRI信號分級為依據，將其分為0-3級，3級為嚴重退變，0級為正常多裂肌MRI信號。結果發現，觀察組術后2年時，其多裂肌退變1級占比37.14%（13/35）、2級占48.57%（17/35），3級僅占 14.29%（5/35）；而對照組中，1 級僅占21.95%（9/41）、2 級占 43.90%（18/41），3 級則高達34.15%（14/41）。結果可見，觀察組術后2年的3級退變率顯著低于對照組（P<0.05），證實了精準減壓手術的優勢。近年來，較多學者認為椎間植骨融合手術可加速鄰近節段退變[10-11]，但椎間融合可重建脊柱穩定性和保持脊柱的生理曲度，有利于恢復并保持椎間隙高度和椎間孔高度，達到神經根的徹底減壓目的，因此本研究的2種術式均予以植骨融合處理，以確保手術效果。

綜上所述，與全椎板切除減壓手術相比，精準減壓手術治療LSS患者的減壓效果可靠，可減少術中出血量、縮短住院時間，減輕術后多裂肌的損傷，較好地保留了脊柱后柱結構的完整性，符合“精準脊柱外科手術”的倡導理念。