PTED技術輔以硬膜外注射在脫出型腰椎間盤突出癥的可行性分析

孫啟釗

（淄博礦業集團有限責任公司中心醫院骨科，山東 淄博 255120）

經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 是一種新型的微創手術，較多文獻證實，其切口小，出血量少，對脊柱穩定性結構的破壞性小[1-2]，但部分患者術后仍殘留程度不一的腰腿痛癥狀[3]，影響了手術療效。其中，脫出型腰椎間盤突出癥（prolapsed lumbar disc herniation,PLDH）尤為明顯。為了進一步提高PTED手術治療PLDH患者的早期臨床療效，筆者在術中輔以硬膜外注射藥物治療，取得了較好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-08-2016-08行PTED手術治療的PLDH患者80例作為本次研究對象。依據術中是否輔以硬膜外注射藥物，將80例患者分為兩組：A組37例，PTED術中行椎間盤髓核摘除后，予以硬膜外注射藥物（2 ml甲鈷胺+1 ml復方倍他米松注射液+1 ml利多卡因）處理；B組43例，僅予以單純的PTED手術治療。統計兩組患者的性別、年齡、病程和突出節段等相關資料并進行組間對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1所示。

表1 兩組PLDH患者的基線資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均由同一組醫師完成PTED手術，取俯臥位，經X線透視進行皮膚的穿刺點標定。以1%濃度利多卡因進行局部麻醉，采用18 G穿刺針穿刺至理想位置，抽出針芯并置入導絲，于導絲的皮膚位置作0.8 cm左右切口，并沿導絲置入逐級擴張導管，以微型環鋸進行椎間孔擴大成形操作，建立工作通道，連接椎間孔鏡系統（德國Joimax公司），以微型鉗將脫出的髓核組織取出。采用射頻消融對殘留的髓核碎片進行處理和纖維環皺縮成形，再次探查見無髓核殘留、神經根恢復自然搏動后，操作完畢。其中，A組在髓核摘除術后予以硬膜外注射藥液，藥物組成為：2 ml甲鈷胺+1 ml復方倍他米松注射液+1 ml利多卡因。注射完畢后，取出椎間孔鏡系統，縫合切口，術畢。B組不做硬膜外注射處理。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：包括兩組術后住院時間、并發癥發生情況和恢復正常工作時間；②分別統計其術前、術后1 d、7 d、1個月和末次隨訪的Oswestry功能障礙指數（ODI）和視覺模擬評分（Visual analogue scale）；③末次隨訪時采用改良的MacNab標準進行療效評價[4]，依據患者癥狀、體征改善情況和恢復生活工作情況，分為優、良、可、差四級，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理：計數資料以“%”表示，組間比較采取卡方（χ2）檢驗；計量資料以“”表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，各時間點比較采用重復方差分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成PTED手術，手術時間43.6-75.8 min，平均62.9 min；術后80例患者均獲隨訪20-29個月，平均25.1個月。組間對比如下：

2.1 圍手術期指標

兩組患者術后均未發生神經根損傷、感染等并發癥。與B組相比，A組術后住院時間較短，且恢復工作時間較快，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組PLDH患者的術后恢復情況相比

2.2 ODI指數和VAS評分比較

與術前相比，兩組術后1 d、7 d、1個月和末次隨訪時的ODI指數與VAS評分顯著下降（P<0.05）；組間相比，A組術后1 d、7 d和1個月的VAS評分與ODI指數均顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），但末次隨訪時的組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。

2.3 療效比較

末次隨訪采用改良的MacNab標準進行療效評價，A組的優良率為94.6%，與B組的93.0%相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PLDH患者的腰腿疼痛致痛機制復雜，一般認為以神經根的機械性壓迫和炎性刺激為主[5]。PTED手術雖然能徹底摘除突出的髓核組織、達到良好的減壓效果，但不能立即解除神經根周圍的炎癥反應，故而術后早期易殘留程度不等的遺留痛和功能障礙問題，亦有學者將之稱為“反跳痛”現象[6]。

表3 兩組PLDH患者手術前后ODI指數和VAS評分比較

表4 兩組PLDH患者在末次隨訪時的療效比較

為了進一步改善此類患者行PTED術后的殘留痛、提高其早期療效，本研究嘗試在PTED行髓核摘除后，于硬膜外注射混合藥物（2 ml甲鈷胺+1 ml復方倍他米松注射液+1 ml利多卡因），取得了較好療效。由表2-3可見，雖然A、B兩組患者術后的VAS評分、ODI指數均顯著改善，且末次隨訪時均取得較好療效，但組間對比發現，A組術后1 d、7 d和1個月的VAS評分、ODI指數改善程度均顯著優于B組（P<0.05）；此外，A組術后的住院時間顯著縮短，恢復工作時間也明顯提前，上述組間差異均有統計學意義（P<0.05）。上述結果提示，在PTED手術基礎上予以硬膜外注射藥物，可顯著提高患者術后早期的臨床療效，促進其康復進程。但末次隨訪時，兩組的上述指標差異均無統計學意義（P>0.05），提示硬膜外注射藥物對遠期療效無明顯作用。

在硬膜外注射的藥液組成中，復方倍他米松為糖皮質激素，具有較好的抗炎作用，有助于減輕神經根局部的水腫和充血[7]；甲鈷胺為神經營養藥物，有助于改善和營養神經根[8]；利多卡因則有短期的麻醉止痛效果，對緩解手術節段局部的肌肉痙攣有利，上述作用機制共同起到了早期康復效果。此外，由于PTED技術的出血量極少，術后一般不放置引流[9]，在硬膜外注射藥物后不易流失，且復方倍他米松的藥物代謝周期較長，可長時間起到療效；同時，在PTED手術中可利用一級導桿進行藥物注射，可直接將藥物注入炎癥反應較重的神經根腹側位置，且可避免損傷硬膜囊，操作較為安全簡便。國內亦有其他學者采用類似的治療方案，如岳喜均[10]在MED手術行椎間盤髓核摘除術后，予以硬膜外注射玻璃酸鈉和曲安奈德，術后早期的療效改善明顯；張仲道等[11]采用硬膜外注射聯合經皮穿刺椎間盤切吸術，亦起到了優勢互補的協同效果。