不同入路減壓內固定術治療無骨折脫位型脊髓損傷療效比較

陳小林，劉好源，簡國堅，陳峰嶸，黃哲元，陳瑞松，熊墨梁

（廈門大學附屬成功醫院(解放軍第174醫院),福建 廈門 361003）

無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）指損傷暴力造成脊髓損傷且臨床上有神經系統受損表現，而影像學檢查無可見的脊柱骨折、脫位等。有學者認為，發生脊髓損傷的成年人多存在頸椎病變基礎，早期行減壓內固定術利于解除壓迫、防治或減少脊髓繼發性損害[1]。然而，關于CSCIWFD患者減壓內固定術的入路方式尚未達成共識。本研究對2013-01-2016-01采用減壓內固定術治療的62例CSCIWFD患者進行回顧性分析，探討前路、后路減壓內固定術對脊髓損傷恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者根據入路方式分為前路組（34例）和后路組（28例）。前路組中，男21例，女13例；年齡32～65歲，平均（42.96±3.59）歲；致傷原因：車禍傷 17例，高處墜落傷10例，摔傷7例；術前ASIA神經功能分級：A級1例，B級14例，C級11例，D級8例。后路組中，男19例，女9例；年齡 30～62歲，平均（41.57±4.02）歲；致傷原因：車禍傷14例，高處墜落9例，摔傷5例；術前ASIA分級：A級2例，B級12例，C級9例，D級5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、術前ASIA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 樣本選擇標準

納入標準：①確診為CSCIWFD，且均在不同程度的頸椎退行性病變者；②均接受減壓內固定術治療，且均可耐受手術治療；③無外傷所致的其他器官合并癥；④年齡＞30歲；④病例資料完整，且接受至少12個月的隨訪。排除標準：①合并頸椎腫瘤、結核、脊柱畸形或頸椎既往手術史；②合并其他神經系統疾病；③不符合手術指征者。

1.3 方法

前路組：單節段椎間盤突出、髓內信號改變較局限時，行頸椎前路椎間盤摘除植骨內固定術：全麻后取仰臥位，頸前右外側取橫行切口，沿內臟鞘和血管鞘之間分離直至顯露病變節段，切除病變椎間盤，刮除軟骨終板，椎間融合器填塞于椎間隙，前方鈦板固定。兩節段受壓、髓內高信號的長度≤1節椎體長度、節段性后縱韌帶骨化的患者，行頸前路椎體次全切除植骨內固定術：全麻后取仰臥位，頸前外側入路，分離后充分顯露病變節段，次全切除目標椎體，合并節段性后縱韌帶骨化者去除骨化的后縱韌帶和后緣增生骨贅，取合適長度的鈦網，將自體碎骨填塞于骨質缺損部位，前方鈦板固定。見圖1-3。

后路組：受壓節段≥3個、發育性椎管狹窄、連續型后縱韌帶骨化、脊髓內信號長度＞1個椎體長度者，均行頸后路單開門椎管擴大成形內固定術：取頸后路正中切口，沿項韌帶及棘突骨膜下分離，充分顯露后方骨質，以癥狀較重側為開門側，于小關節突內側緣2 mm處開槽，開門側磨透椎板全層，門軸側保留內層骨皮質，切斷殘端棘上韌帶及棘間韌帶，剝開椎板間黃韌帶，并沿門軸掀開椎板，修整關節突內側邊緣，適當擴大開門寬度后，取合適長度的螺釘及鈦板進行內固定。受壓節段≥3個、發育性椎管狹窄、連續型后縱韌帶骨化、脊髓內信號長度＞1個椎體長度、頸椎生理曲度異常的患者，均行頸后路全椎板減壓側塊螺釘內固定術：顯露后方骨質結構后，于側塊位置擰入側塊螺釘4-5對，根據頸椎生理曲度對頂棒塑形后雙側鏈接固定，去除棘突、棘間韌帶、椎板，使得脊髓向后“漂移”，以硬膜膨脹為宜。見圖4-6。

圖1 術前頸椎側位片示未見骨折；圖2術前MRI矢狀位片示C3-4椎間盤突出；圖3前路減壓內固定術后3個月，頸椎側位片示內固定良好。圖4術前頸椎側位片示未見骨折，存在頸椎退行性變；圖5術前MRI矢狀位片示C3-4-6-7椎間盤突出，C4-6脊髓受壓；圖6后路減壓內固定術后3個月，頸椎側位片示內固定良好。

1.4 觀察指標

①記錄兩組手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率；②術后隨訪13～45個月，中位隨訪時間21個月。術前、末次隨訪時采用日本骨科協會（JOA）評估頸脊髓損傷情況，并計算改善率。改善率=（隨訪得分-術前）/（17-術前）×100%；比較兩組術前、末次隨訪時ASIA分級。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用x2檢驗計量資料，采用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

前路組手術時間顯著短于后路組，術中出血量顯著少于后路組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 JOA評分及改善率比較

兩組末次隨訪時JOA評分明顯上升，與術前差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組末次隨訪的JOA評分和改善率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術前及末次隨訪時JOA評分及改善率比較

2.3 ASIA分級比較

末次隨訪時,兩組ASIA分級較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組術前及末次隨訪時ASIA分級比較

2.4 并發癥發生率比較

前路組發生腦脊液漏1例，傷口感染1例，喉返神經損傷1例，發生率8.82%；后路組發生傷口感染和液化壞死各1例，發生率7.14%。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，減壓內固定術主要包括前路減壓和后路減壓兩種入路方式。前路減壓的適應證為局限性頸脊髓前方壓迫，如單節段或雙節段頸椎間盤突出、退行性椎管狹窄、后縱韌帶骨化，該入路方式可有效解除脊髓壓迫，達到真正徹底的減壓，且對頸椎其他節段的影響相對較小。然而，該入路方式受應力遮擋影響，可能造成融合節段增加，增加相鄰節段退變風險[2]。后路固定適應證包括多節段脊髓受壓或椎間盤突出、節段性或廣泛性后韌帶骨化等，可通過擴大椎管，使脊髓后方移動解除前方壓迫，降低血管張力，促使血供恢復。因此，我們認為，臨床應根據針對CSCIWFD患者影像學資料顯示的致壓源方向、脊髓損傷情況、髓內高信號長度，決定入路方式[3-4]，在解除壓迫的基礎上解決脊柱不穩的情況，是治療的最佳選擇。

本研究中，前路組手術時間、術中出血量均少于對照組（P＜0.05），說明與前路固定相比，后路固定存在手術時間長、術中出血量大的缺點，考慮與入路固定復雜情況、受損節段不同、脊髓受壓情況等有關。分析兩組患者的隨訪情況，發現末次隨訪時兩組患者的JOA評分、JOA評分改善率、ASIA分級及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明前路、后路內固定治療CSCIWFD可取得同等的效果。伍海斌等[5]對比前路固定、后路固定治療CSCIWFD的效果，發現兩組術后JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），本研究結果與其一致。

綜上所述，根據患者脊髓受壓情況、髓內高信號長度、患者自身情況個性化選擇入路方案和手術方案，可獲得同等遠期JOA評分、JOA評分改善率、ASIA分級，取得滿意的手術效果。