腰椎融合術后發生鄰近節段退變的相關因素分析

徐文彥

（解放軍第251醫院，河北 張家口 075000）

隨著PLIF和TLIF等腰椎融合術式的廣泛開展，與之相關的并發癥也逐漸暴露出來，其中術后鄰近節段退變（Adjacent segment degeneration，ASD）是主要的并發癥之一，可導致患者疼痛再次復發，甚至需再次面臨手術干預[1-2]。近年來，與融合術后ASD發生的臨床報道較多，但關于其發生的影響因素分析，則多見于經驗總結和生物力學研究[3-4]，本研究采集了2011-09-2014-09我科行腰椎融合手術治療的287例腰椎退行性疾病患者資料，其中術后發生ASD共23例，現針對相關的影響因素進行單因素卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析，從而為臨床提供參考，以期降低患者術后ASD發生的風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2011-09-2014-09，共納入287例行腰椎后路融合手術治療的腰椎退行性疾病患者，其中男161例，女126例；年齡36-69歲；疾病類型：腰椎管狹窄癥68例，腰椎間盤突出癥93例，腰椎滑脫126例。所有患者均符合以下納入標準：（1）經3-6個月的正規保守治療無效者；（2）術前鄰近節段退變不超過UCLA分級為Ⅱ級者，鄰近節段無手術史者；（3）臨床資料完整者。排除標準：（1）術后隨訪時間在2年以內者；（2）臨床資料不完整者，或失訪者；（3）術后隨訪期間，再次行腰椎手術或再次出現腰椎受傷史者；（4）患者有精神問題或聾啞等情況，導致無法正常溝通者。

287例患者均由同一組醫師進行手術，其中131例術前存在鄰近節段的椎間盤退變；行后外側融合（posterolateral lumbar fusion，PLF）128例，后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）159例；融合節段：單節段198例，多節段89例。其中，術中行椎板切除169例，采用懸浮固定者（內固定范圍僅限于腰椎，未融合至胸椎或骶椎）108例。

1.2 研究方法

1.2.1 術后ASD的判定 所有患者手術后，均予以隨訪37-60個月，隨訪期間均攝腰椎正側位X線片，并與術前的腰椎X線片、MRI等影像學資料進行對比，以判定術后是否出現ASD。所有患者手術前后的影像學資料閱片工作均由2名副主任醫師進行獨立閱片，而后匯總其結果。

其中，ASD的影像學判斷標準為：（1）鄰近節段椎體向前或向后滑移超過3 mm或角度在15°以上；（2）鄰近節段椎間隙高度狹窄10%以上，或3 mm以上；（3）鄰近椎體新的骨贅形成3 mm以上或形成的骨贅較術前增加3 mm以上者；（4）出現脊柱退變性側彎，好鄰近節段的椎體壓縮性骨折。對于有隨訪期間CT或MRI復查者，若MRI上見鄰近節段椎間盤的退變程度為Ⅲ～Ⅴ級，或與術前比較增加了1級以上；CT見鄰近節段椎間盤突出，則為發生鄰近節段退變[5]。其臨床癥狀的診斷標準為：患者術后，其臨床癥狀緩解6個月以上，而鄰近節段則出現相應的臨床癥狀且與影像學表現相一致，則為ASD的臨床表現。

1.2.2 數據采集與分析 將術后出現ASD的患者作為ASD組，未出現ASD者作為非ASD組，對兩組患者的臨床資料數據進行采集并進行統計學分析，主要包括性別、年齡、手術方式、術中是否進行椎板切除、是否行懸浮固定，鄰近節段椎間盤再術前是否存在退變等相關數據。將上述數據進行賦值，將其作為自變量，并將ASD發生與否作為因變量，進行統計學處理。

1.3 統計學處理

對已經賦值的數據進行組間的卡方檢驗，其中組間存在顯著性差異者，進一步進行Logistic回歸分析，以檢驗其獨立的危險因素。所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件包進行處理，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

287例患者共發生ASD 23例（其中7例再次予以經皮椎間孔鏡手術治療，另16例行保守治療后好轉）。我們將其作為ASD組；另將未發生ASD的264例作為非ASD組。基于此，腰椎融合術后發生ASD的相關危險因素分析如下：

2.1 單因素分析

結果提示，年齡、手術方式和術前鄰近節段椎間盤退變這三項指標在兩組中的數據分布有顯著性差異（P<0.05），提示上述因素與患者術后發生ASD有相關性。結果見表1。

2.2 多因素分析

患者手術方式為PLIF、術前有鄰近節段的椎間盤退變、年齡在60歲以上，均是術后發生ASD的獨立危險因素（均為P<0.05）。結果見表2。

表1 腰椎融合術后發生ASD的組間單因素分析

表2 腰椎融合術后發生ASD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，與腰椎融合術后ASD發生的相關因素分析，臨床以回顧性經驗總結較為多見。劉濤[6]報道了33例患者術后有10例發生ASD，其中老年患者的發生率最高（為42.1%），L5-S1節段鄰近節段的退變風險則最低；姜文濤等[7]僅進行了一項單因素分析，認為患者年齡大、術前有鄰近節段退變、多節段腰椎融合，是引起術后ASD的風險因素。本研究針對287例患者術后的隨訪資料進行相關因素分析，將發生ASD與否作為因變量，另將與之有潛在相關性的性別、年齡、手術方式、術中是否進行椎板切除、是否行懸浮固定，鄰近節段椎間盤再手術前是否存在退變等項目作為自變量，單因素分析發現，年齡、手術方式、術前鄰近節段有椎間盤退變，均與之關系密切；而進一步的多因素Logistic回歸分析發現，手術方式為PLIF、術前有鄰近節段的椎間盤退變、患者年齡在60歲以上，均是術后發生ASD的獨立危險因素（均為 P<0.05）。

我們分析其機理，關于年齡對ASD的影響，隨著患者年齡的增加，其脊柱椎間盤內的蛋白多糖和水分含量也越來越減少，其軸向負荷將逐漸傳遞至關節突關節，增加了椎間不穩的風險；另外，陳柏齡等[8]對49例患者的隨訪發現，患者融合節段的頭側鄰近節段椎間盤高度與年齡之間呈明顯的相關性，患者年齡越高，則椎間盤高度越低。而Sear等[9]則發現，60歲以上老年者因ASD而再次手術的風險是45歲以下人群的4倍左右，認為可能是老年人椎間盤自然退變的程度較重所致。本研究的單因素分析中，ASD組年齡在60歲以上者的占比為60.8%（14/23），遠遠高于非 ASD 組的 36.7%（97/264），差異有統計學意義（P<0.05），也與上述學者的報告相近。

關于術前鄰近節段退變對術后ASD的影響，筆者分析認為，若術前鄰近節段已經存在椎間盤退變，其應力傳導機制已經存在異常變化，而術后由于正常的椎間結構受到破壞，鄰近節段椎間盤組織將受到更大的負荷集中，進一步加速椎間盤的退變，且其退變速度已打破其原有的損傷修復能力。反之，若患者術后鄰近節段無退變，即使術后引起負荷集中，可起到良好的緩沖與分布載荷作用，同時有很好的自我修復能力，從而避免或減緩術后的ASD改變。在手術方式對ASD發生的影響方面，本研究287例患者采用PLF與PLIF這兩種術式，雖然PLIF可達到更堅強的固定效果，但相對來說，術后也更易發生ASD。該結果提醒我們，對于患者年齡較輕、脊柱矢狀面有良好的平衡性、椎弓峽部裂不伴滑脫者來說，可首選PLF手術，以降低術后ASD發生的風險。

有部分學者認為，融合節段較多是導致ASD發生的主要原因之一，但本研究并未得出融合節段是獨立的危險因素。分析其原因，可能是由于患者術后為了避免并發癥和手術失敗，已經很大程度上放棄了既往的高強度勞動，術后鄰近節段所代償的應力作用和運動幅度均較小有關。且Rahm等[10]學者也較早地提出，融合節段的數量與術后鄰近節段壓力轉移之間并無明顯關系，認為融合節段并不是導致ASD發生的主要原因。

綜上所述，在腰椎融合手術治療腰椎退行性疾病中，年齡在60歲以上、采用PLIF術式、術前鄰近節段有退變者，其術后發生ASD的風險較高，應引起臨床的重視，注意及時調整手術方案和術后干預措施，以期避免術后ASD的發生。