頸椎間盤完全置換術與前路頸椎間盤切除融合術治療連續雙節段頸椎病的療效對比

殷鐵林，王祥善，梅偉

（鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052）

頸椎椎間盤完全置換術（cervical-total disc replacement,c-TDR）作為一種新的可選擇術式，與傳統的頸前路椎間盤切除減壓術（anterior cevical discectomy and fusion,ACDF）相比，其具有保留頸椎手術節段活動度、減輕鄰近節段椎間盤應力、盡早進行頸椎功能鍛煉、避免植骨不融合等特點[1]。為進一步明確c-TDR在連續雙節段頸椎病中的應用優勢，本文納入我院連續雙節段頸椎病患者70例，分析上述兩種術式的療效及對患者頸椎功能、活動度和遠期預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-04-2015-04收治的連續雙節段頸椎病患者70例，納入標準：（1）有典型脊髓型頸椎病癥狀及體征，且經正規保守治療無明顯效果；（2）術前影像學檢查，證實頸椎存在不同程度退行性改變；（3）知情同意本研究并簽署手術知情同意書。排除標準：（1）合并其他頸椎病或接受過頸椎手術者；（2）癥狀表現為軸性及根性癥狀，而非髓性癥狀者；（3）同時行頸椎前路/后路手術或患有強直性脊柱炎、類風濕性關節炎者。依據手術方式不同，將其分為研究組（n=36，實施 c-TDR 術）、對照組（n=34，實施 ACDF術），研究組男19例，女17例；年齡48-64歲，平均（56.12±6.10）歲；病變節段：C3-56 例，C4-618 例，C5-712例。對照組男17例，女17例；年齡47-65歲，平均（56.15±6.06）歲；病變節段：C3-57例，C4-616例，C5-711例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組 麻醉成功后，取仰臥位，頸后墊鞍形墊，對術區常規消毒鋪無菌巾，沿頸前作橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，自頸內臟鞘與血管鞘之間進入椎前間隙，顯露兩側頸長肌，切開椎前筋膜，后暴露椎體前縱韌帶與椎間盤，C臂機透視下定位，明確病變節段。探查后切開椎間盤纖維環，徹底切除椎間盤組織與骨贅，潛行擴大椎管，切除后縱韌帶，使硬膜恢復搏動，徹底減壓，將病變椎體相對面打磨毛糙，置入合適型號的Prestige LP型人工椎間盤系統（樞法模公司）。沖洗術腔，放置1根引流管，逐層縫合。

1.2.2 對照組 麻醉方法及病變椎間盤暴露同研究組。以尖刀切開椎間盤纖維環，切除其間的椎間盤組織，在病變椎體作開槽，行椎體次全切除，敞開椎管并進入，探查后徹底切除病變椎間盤組織與前后緣骨贅，潛行擴大椎管，并切除增厚后縱韌帶使硬膜恢復搏動，選擇合適鈦網，中間填充術中切除的碎骨塊，將其植入病變椎體骨槽中。后選擇合適鈦鋼板貼服于病變椎體，以自鎖鈦釘固定。置術腔引流1根，逐層縫合。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組手術基本情況，疼痛評分采用簡化McGill疼痛量表進行，該表滿分0-60分，得分越高疼痛越嚴重；（2）分析兩組手術前后影像學指標變化，包括頸椎曲度、頸椎總活動度（ROM）；（3）對比兩組術后2年相鄰節段骨化分級程度，0級：無骨贅形成，Ⅰ級：骨贅小于椎間隙高度的50%，Ⅱ級：骨贅大于等于椎間隙高度的50%，Ⅲ級：椎間隙形成骨橋；（4）應用NDI指數評估兩組頸椎功能恢復情況，滿分50分，得分越高代表功能障礙越嚴重；（5）觀察隨訪期間并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取 x2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗（Z檢驗），組內不同時點NDI指數比較采用重復測量數據方差分析（F檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

與對照組比較，研究組手術時間明顯延長，術后3 d疼痛評分更低，上述差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、住院時間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表 1。

2.2 影像學指標比較

術后6個月、2年，兩組頸椎曲度均增加、ROM均降低，且研究組術后6個月、2年的頸椎曲度、ROM均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后相鄰節段骨化分級比較

表1 手術基本情況比較

表2 手術前后影像學指標比較（±s,°）

表2 手術前后影像學指標比較（±s,°）

注：與同組術前比較，①P＜0.05。

ROM術前 術后6個月 術后2年 術前 術后6個月 術后2年研究組（n=36） 9.81±1.02 11.45±1.21① 13.67±1.42① 27.64±2.81 24.68±2.51① 20.48±2.11①對照組（n=34） 9.80±1.05 10.57±1.10① 12.16±1.24① 27.91±2.82 23.45±2.44① 15.48±1.62①t值 0.040 3.178 4.727 0.401 2.077 11.073 P值 0.968 0.002 0.000 0.690 0.042 0.000組別 頸椎曲度

術后2年，研究組相鄰節段骨化分級低于對照組（Z=8.458；P＜0.05）。見表 3和圖 1-2。

表3 術后相鄰節段骨化分級比較[n(%)]

2.4 并發癥發生率比較

術后2年，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（x2=0.202；P＞0.05）。見表 4。

表4 并發癥發生率比較[n(%)]

2.5 典型病例如圖1-2。

圖1

圖2

圖1 術前X線顯示C4-6頸椎退變、生理曲度改變，活動度尚可；圖2：術后6個月側位X線顯示置換關節后方異位骨化突入椎間隙，但未連續。

3 討論

ACDF術被認為是治療頸椎退行性病變、創傷及腫瘤等多數頸椎疾患的一種有效術式，并作為脊髓型頸椎病前路手術的“金標準”，該術可直接解除脊髓壓迫，較好維持頸椎穩定及頸椎后方結構完整性，減少內固定移[2-3]。然而ACDF術可引起鄰近節段退變及生物力學改變，有椎體后減壓不充分、術野小、多節段假關節發生率高等不足[4]。c-TDR則可在解除神經壓迫同時保留手術節段運動，旨在避免融合相鄰節段應力集中，繼而減緩鄰椎病變的發生，因此c-TDR與ACDF術相比，可能在減輕鄰近節段退變方面有優勢[5]。國外學者的研究結果顯示225例雙節段TDR的1年手術成功率為69.7%[6]，Goffin等[7]的研究認為，盡管c-TDR相較于ACDF有優點，但術后異位骨化形成及出現后凸畸形也使其應用受到質疑，因此關于c-TDR、ACDF對頸椎病的療效尚存爭議，尤其是關于連續雙節段頸椎病變的臨床研究在國內較少涉及。

本研究結果顯示，研究組在接受c-TDR術后，其手術時間明顯長于對照組（ACDF術），而術后3d疼痛評分低于對照組。選擇c-TDR術雖然會使手術時間延長，但術后疼痛輕，不會增加術中出血量、術后住院時間，近期獲益較好。因為ACDF的設計要消除多個節段活動度，在多數情況下有效，但術中由于鄰近退變節段不足以支撐身體重量，這種活動度會引起相應疼痛與刺激癥狀；而c-TDR術可保留節段活動度，提供良好生物力學穩定性，減少脊柱后凸畸形發生率，繼而緩解疼痛[8]。頸椎正常生理曲度為輕度前凸，可增加緩沖、吸收振蕩，頸椎矢狀面平衡的存在有助于保持頸椎、脊髓正常生理功能，因此改善頸椎生理曲度及頸椎活動度是治療頸椎病關鍵。此外本研究也顯示，研究組術后2年相鄰節段骨化分級低于對照組，術后6個月、2年NDI指數低于對照組，因此c-TDR術在改善連續雙節段頸椎病患者頸椎生理曲度、頸椎活動度及降低相鄰節段退變等方面效果優于ACDF術，原因在于ACDF術中鄰近節段應力負荷集中，使頸椎異常活動度過度增大，因此椎間盤內部壓力逐漸轉移至鄰近節段椎間盤，繼而加速鄰近節段退變，而c-TDR術可矯正頸椎異常活動，重建椎間隙高度，恢復生理曲度與瞬時轉動軸，維持正常椎間活動度，促進頸椎功能恢復。在并發癥方面，本研究結果顯示術后2年兩組切口感染、神經損傷、吞咽困難等的并發癥發生率對比不存在統計學差異，這與郭衛春等[9]的分析結果相近，因此c-TDR術治療連續雙節段頸椎病是安全的，不會明顯增加遠期并發癥。