體重指數(shù)對(duì)MIS-TLIF手術(shù)療效及術(shù)后翻修的影響探討

沙建軍，吳海輝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700）

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是治療腰椎退行性疾病的重要手段[1]。然而有研究顯示，MIS-TLIF術(shù)后翻修率高達(dá)6.5%-14.2%，不僅嚴(yán)重影響了手術(shù)效果，還增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，有報(bào)道顯示，超重與肥胖會(huì)對(duì)機(jī)體骨骼、肌肉的生理病理狀態(tài)造成較大的影響[3]，那么，體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）較高是否會(huì)影響MIS-TLIF術(shù)后的翻修發(fā)生率？為此，本研究選取了180例行MIS-TLIF手術(shù)的患者作為對(duì)象，深入分析了BMI對(duì)MIS-TLIF手術(shù)療效及術(shù)后翻修的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-04-2016-04我院收治的180例MIS-TLIF手術(shù)患者作為對(duì)象，其中男105例，女85例，年齡 47～75歲，平均（56.8±10.3）歲；病程 7個(gè)月-10 年，平均（5.9±1.6）年；疾病類型：腰椎間盤(pán)突出癥94例，腰椎管狹窄58例，腰椎滑脫癥28例；手術(shù)節(jié)段：L3-418例，L4-5119例，L5-S143例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同組高年資醫(yī)師完成。對(duì)患者進(jìn)行全麻，取俯臥位，于病變較為嚴(yán)重側(cè)沿病椎上下椎弓根的體表連線切開(kāi)一長(zhǎng)約3 cm的縱向切口，實(shí)施椎間盤(pán)切除，清理椎間隙，使椎間盤(pán)、神經(jīng)等組織充分暴露并將髓核取出。用刮刀清理椎間隙，將碎骨置入并于單側(cè)置入大小合適的Cage融合器，X線確認(rèn)位置無(wú)誤后，于上、下椎體的椎弓根經(jīng)皮置入2枚螺釘，穿入連接桿連接螺釘尾端并擰緊。X線再次確認(rèn)固定物固定牢固后取出器械，電凝止血，放置引流管并依次關(guān)閉切口。

1.3 研究方法

依據(jù)患者BMI指數(shù)進(jìn)行分組，其中，BMI＜25 kg/m2者納入正常組，25 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2納入超重組，30 kg/m2＜BMI＜34.9 kg/m2納入輕度肥胖組，BMI≥35 kg/m2納入中重度肥胖組。對(duì)所有患者進(jìn)行為期2年的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般資料：收集患者的年齡、性別、診斷疾病和手術(shù)節(jié)段等資料，并采用改良Charlson合并癥評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)價(jià)患者合并癥情況，得分越高患者合并癥情況越嚴(yán)重；②臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪期間翻修情況；③疼痛及功能情況：分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況，分值越高則患者疼痛程度越重，使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者腰椎功能狀況，評(píng)分越高則表明患者腰椎功能越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分組及隨訪情況

180例中，9例（5.0%）失訪，最終納入171例、隨訪時(shí)間均≥2年。171例患者依據(jù)BMI指數(shù)分組，其中，73例（42.7%）納入正常組，46例（26.9%）納入超重組，29例（17.0%）納入輕度肥胖組，23例（13.4%）納入中重度肥胖組。各組間改良Charlson合并癥評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）但性別、年齡、診斷疾病和手術(shù)節(jié)段的組間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 各組臨床指標(biāo)比較

171例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例，包括切口感染3例，硬膜破裂4例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈；13例患者術(shù)后因出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的腰痛或伴腿痛，再次予以翻修手術(shù)。各組間手術(shù)時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和翻修率相比，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組VAS與ODI評(píng)分比較

末次隨訪時(shí)，各組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但同期組間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 BMI水平與手術(shù)療效、翻修率的相關(guān)性分析

表1 各組基線資料比較

表2 各組臨床指標(biāo)比較

表3 各組間治療前后VAS與ODI評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

項(xiàng)目 正常組（n=73） 超重組（n=46） 輕度肥胖組（n=29） 中重度肥胖組（n=23） P值VAS評(píng)分 術(shù)前 7.39±0.98 7.61±1.02 7.50±1.09 7.18±1.05 0.517末次隨訪 2.15±0.47* 2.38±0.56* 2.33±0.51* 2.29±0.48* 0.833 ODI評(píng)分 術(shù)前 28.05±5.15 27.54±4.85 28.49±5.04 27.98±4.67 0.479末次隨訪 12.07±4.33* 11.58±3.97* 12.11±4.14* 11.94±4.30* 0.736

相關(guān)性分析顯示，BMI水平與改良Charlson合并癥評(píng)分、手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)（P＜0.05），而與翻修率之間無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 BMI水平與手術(shù)療效、翻修率的相關(guān)性分析

3 討論

一直以來(lái)，有關(guān)BMI對(duì)脊柱外科手術(shù)療效的影響都存在較大爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為，高BMI是脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期多種并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，甚至?xí)?dǎo)致患者術(shù)后翻修率上升；但也有研究顯示，肥胖并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不良事件發(fā)生率升高[8]。本研究顯示，就MSI-TLIF手術(shù)本身而言，BMI較高的患者與BMI正常或較低的患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），但手術(shù)時(shí)間明顯增加，且BMI水平與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)（P＜0.05）。既往文獻(xiàn)也表明，肥胖患者在脊柱手術(shù)過(guò)程中失血量更大、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[9]，這與本研究所得結(jié)果基本一致。雖然MIS-TLIF屬于微創(chuàng)手術(shù)，但由于高BMI的肥胖患者皮下脂肪較厚，手術(shù)部位暴露較為困難，Cage植入也需要更長(zhǎng)時(shí)間，因此勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

此外，本研究顯示正常組、超重組、輕度肥胖組和中重度肥胖組2年內(nèi)的翻修率分別是8.2%、6.5%、6.8%和8.6%，相關(guān)性分析顯示BMI水平與翻修率無(wú)關(guān)（P＞0.05，表4）。也有部分研究顯示，高BMI會(huì)使脊柱手術(shù)翻修率升高[10]，但這些研究中大多都納入了接受長(zhǎng)節(jié)段開(kāi)放式手術(shù)的患者，并不能代表MIS-TLIF這種微創(chuàng)手術(shù)。一項(xiàng)針對(duì)脊柱關(guān)節(jié)三維有限元分析結(jié)果認(rèn)為，相對(duì)單節(jié)段手術(shù)，多節(jié)段的脊柱手術(shù)會(huì)對(duì)脊柱關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更大的損傷，這些結(jié)構(gòu)在脊柱的穩(wěn)定性中起著關(guān)鍵性作用[11]。故即使多節(jié)段手術(shù)得出高BMI會(huì)導(dǎo)致術(shù)后翻修率升高，其結(jié)論也無(wú)法推及MIS-TLIF。另一方面，部分研究在術(shù)中雖然對(duì)患者進(jìn)行了椎板減壓但并未進(jìn)行融合，故容易出現(xiàn)再發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥這一翻修指征[12]。國(guó)外的一項(xiàng)研究中，通過(guò)對(duì)比腰椎單純后方減壓與融合術(shù)后的臨床效果發(fā)現(xiàn)，行單純后方減壓的患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腰痛再發(fā)率明顯上升，并認(rèn)為導(dǎo)致這一情況的原因在于減壓術(shù)后腰椎后方不穩(wěn)定[13]，同樣佐證了本研究的觀點(diǎn)。此外應(yīng)注意的是，雖然本研究表明，BMI與MIS-TLIF手術(shù)的翻修率無(wú)明顯相關(guān)性，但與術(shù)前的Charlson合并癥評(píng)分有顯著的正相關(guān)關(guān)系（P<0.001,表4），提示BMI指數(shù)越高，則患者術(shù)前的合并癥越嚴(yán)重。因此，BMI指數(shù)較高者應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征，術(shù)前應(yīng)通過(guò)會(huì)診，將各項(xiàng)合并癥控制在穩(wěn)定指標(biāo)后方可進(jìn)行手術(shù)，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，高BMI患者在接受MIS-TLIF時(shí)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但在術(shù)后翻修率上無(wú)需比BMI正常者承受更高的風(fēng)險(xiǎn)。