椎體內存在裂隙與否對PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效的影響

關春輝，周占鋒

（鄭州市第一人民醫院骨科，河南 鄭州 450000）

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）是近年來治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的主要手術方案，其創傷小，患者術后疼痛顯著改善，臨床報道較多[1-2]。但PKP技術在伴或不伴椎體內裂隙的OVCF患者中，其療效是否有所差異，學者們研究較少。為此，筆者回顧性分析了2012-07-2015-07行PKP技術治療的100例OVCF患者，以探討椎體內存在裂隙是否對療效有所影響。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

納入標準：（1）患者有重度骨質疏松癥，經雙能骨密度儀測定其T值在-2.5以下；（2）患者有嚴重的腰背痛和傷椎棘突叩擊痛，經X線、CT等影像學檢查，有胸腰段的單椎體壓縮性骨折；（3）患者骨折至手術時間在1個月以上；（4）其傷椎后壁完整，無神經根受損或脊髓受壓跡象者；（5）其椎體壓縮程度在70%以下，非重度OVCF患者。

排除標準：（1）有糖尿病、心腦血管病等嚴重內科病癥，不能耐受手術者；（2）有脊髓或馬尾神經損傷等表現者；（3）椎體后緣不完整，或骨折線越過椎體后緣者；（4）伴有脊柱結核、腫瘤，或椎管狹窄等病變者。

1.2 一般資料

納入2012-07-2015-07采用PKP技術治療的100例OVCF患者，其中術前存在椎體內裂隙38例，作為A組；無裂隙者62例，作為B組。兩組患者的性別、年齡、傷椎分布等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組OVCF患者的一般資料對比

1.3 治療方法

所有患者均由同一組醫師行單側PKP手術治療。患者俯臥呈過伸體位，腹部懸空，術前經C臂機透視定位傷椎并進行擬進針一側椎弓根的體表標記后，行局部麻醉，由椎弓根的外上象限穿刺進入椎體，穿刺時盡量擴大外展角度，使穿刺針接近或越過椎體的冠狀位中線，但注意不要破壞椎弓根內側皮質。在C臂機透視下，以穿刺針尖抵達椎體前1/3為宜。穿刺成功后，抽出內芯、置入導絲，并置入工作套管，沿通道置入球囊，緩慢擴張球囊以矯正椎體高度。待傷椎高度恢復滿意后，退出球囊，將調制成黏稠拉絲期的骨水泥緩慢注入傷椎。骨水泥注入過程中，以C臂機密切監視，若填充滿意或出現骨水泥滲漏，應立即停止注射，待骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針。

患者術后1 d可在支具保護下進行康復鍛煉。出院后予以嚴格的抗骨質疏松藥物口服治療不少于2年，治療方案為維生素D3+鈣劑+阿倫膦酸鈉片。

1.4 療效觀察

術后對所有患者隨訪16-37個月，平均25.3個月。分別于手術前、術后3 d和末次隨訪時，進行疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）評分；同時，進行傷椎前緣相對高度、后凸Cobb角的影像學測量，觀察其傷椎矯正情況；另外，觀察兩組患者的骨水泥分布和術中骨水泥滲漏情況，并進行組間對比。

1.5 統計學處理

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術中無血管、神經損傷等嚴重并發癥，術后均獲隨訪16-37個月，平均25.3個月。

2.1 骨水泥使用的相關對比

由表2可見，A組的骨水泥用量顯著多于B組；而骨水泥在椎體內的分布情況對比，A組以團塊型為主，B組則以海綿型和混合型為主，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組骨水泥滲漏率為18.4%，以椎體周圍滲漏為主；B組為16.1%，以椎間盤滲漏為主；兩組的骨水泥滲漏率較為相近（P=0.667），但骨水泥滲漏類型則有較大差異（P<0.05）。

表2 兩組OVCF患者的骨水泥相關指標對比

2.2 VAS評分和ODI指數對比

術前相比，A組的VAS評分和ODI指數均顯著高于B組（P<0.05），提示合并椎體內裂隙者的腰部疼痛和功能障礙更為嚴重。兩組術后的上述指標均有顯著性改善（P<0.05），但組間相比，A組術后3 d的改善效果差于B組（P<0.05），末次隨訪時則較為相近（P>0.05），見表 3。

表3 兩組OVCF患者術后的VAS評分和ODI指數改善情況對比

2.3 傷椎矯正情況對比

兩組術前的傷椎前緣相對高度和Cobb角對比，差異無顯著性（P>0.05）；術后上述指標均有顯著改善（P<0.05）。組間對比，A組術后3 d的改善程度顯著優于B組（P<0.05）；但末次隨訪時兩組未見統計學差異（P>0.05），結果見表4所示。

表4 兩組OVCF患者術后的傷椎矯正情況對比

3 討論

傷椎內椎體裂隙征在OVCF中較為普遍[3-4]，關于其形成機制，多認為與椎體內缺血性骨壞死有關[5]。關于PKP治療OVCF的相關文獻，學者們報道較多，但關于傷椎內存在的裂隙是否對PKP技術有所影響，則少見相關報道。本研究中，我們對存在裂隙的38例和無裂隙征的62例患者進行分組對比研究，得出較為確切的結論：

（1）VAS評分和ODI指數方面，有椎體內裂隙者的術前VAS評分要高于無裂隙者，且PKP手術后3 d，A組的兩項指標改善效果要差于B組（P<0.05），而末次隨訪時則無顯著性差異（P>0.05）。分析其原因，A組患者由于椎體內裂隙的存在，其斷端形成假關節，術前疼痛較無裂隙者更為劇烈[6]。此類患者行PKP手術時，因椎體內存在裂隙，往往無需刻意調整穿刺位置，即可使骨水泥填滿裂隙，但也因此忽略了對裂隙周圍其他小縫隙的骨水泥填充，導致骨水泥分布不夠均勻，椎體局部未得到有效支撐，從而造成術后早期療效略差。而后期，隨著傷椎骨折的愈合，上述缺陷也逐漸消失。因此，在對于此類患者行PKP手術時，在裂隙內骨水泥填充滿意后，應盡量整通道和注射位置，使骨水泥達到更好的填充效果。當然，不應以增加骨水泥滲漏風險為代價。

（2）關于骨水泥在椎體內的分布，兩組的差異性亦較大（P<0.05）。A組以團塊型分布為主（27/38），而B組主要是以海綿型和混合型為主（27/62,24/62）。一般認為，骨水泥的團塊狀分布可形成良好的占位效應，更有利于椎體復位，且增加骨水泥的注射量[7]，這一點在兩組傷椎矯正效果中也得以證實：A組術后3 d的傷椎相對高度和后凸Cobb角矯正效果要明顯優于B組（P<0.05），骨水泥用量也多于B組（P<0.05）。但隨著術后時間的推移，兩組矯正效果的差異性逐漸縮小，這可能是由于A組傷椎內裂隙周圍是壞死的硬化骨，骨水泥難以良好滲入骨小梁，導致骨與骨水泥之間的交聯不佳，長久之下，骨水泥可能發生了松動移位從而導致矯正度出現一定程度的丟失現象[5]。因此，對此類患者術后康復時，應著重注意對傷椎節段的保護，避免椎體發生矯正度丟失。

（3）關于骨水泥滲漏，其為PKP手術常見的并發癥，本研究兩組骨水泥滲漏率分別為A組18.4%、B組16.1%，差異無統計學意義（P>0.05），提示椎體內裂隙并未顯著增加骨水泥的滲漏率。但在滲漏類型方面，A組以椎體周圍滲漏為主（4/7），B組多為椎間盤滲漏（6/10）。分析其差異之由來，A組患者的傷椎裂隙內壓力較低，且破口較大，骨水泥填充裂隙后，易自破口向椎體周圍滲漏；而B組的傷椎內部則相對密閉，隨著注射時局部壓力的逐漸升高，且斷端無硬化面阻擋，骨水泥易突破終板的薄弱部分向椎間盤內滲漏。因此，對于存在裂隙者，術前應仔細反復研讀其影像學資料，分析裂隙的位置和大小[8]，我們在骨水泥注入前均推入了適量的明膠海綿以降低滲漏率；同時，我們選擇骨水泥的黏稠拉絲期進行注射；另外，若患者存在椎體后緣皮質缺損，術前擺放患者體位時，應加大其傷椎后伸角度，盡量使其缺損部位“關門”[9-10]。由于兩組患者骨水泥滲漏后，均未發生嚴重的神經、脊髓損傷和肺栓塞等并發癥，故均未予以特殊處理措施。