鮭魚降鈣素和伊班膦酸聯合應用預防胸腰椎OVCFs術后再骨折療效分析

武剛，劉利，劉振武.

（邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 05601）

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療老年人胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨 折 （osteoporosis vertebral compressionfractures，OVCFs）標準術式，療效確切，但臨床報道顯示，OVCFs患者經PKP治療后，若不進行有效抗骨質疏松治療，3-4月后，再次骨折發生率是首次骨折的4倍[1]。鮭魚降鈣素和伊班膦酸均為抗骨質疏松類藥物，抑制骨吸收、促進骨床骨整合、預防再骨折效果顯著，鮭魚降鈣素短期內可明顯改善OP所致骨痛，抑制破骨細胞活性，但不可降低破骨細胞數目，且價格昂貴，患者長期服用經濟壓力大，停藥后易反彈，導致病人骨痛加重；而停止鮭魚降鈣素后，序貫應用伊班膦酸通過降低破骨細胞的數量，可有效減少因停止鮭魚降鈣素后癥狀反彈的發生[2]。鑒于兩者在治療OP上的協同及互補效應，本研究針對我院150例OVCFs患者PKP術后應用鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療，為我國廣大老年OP患者術后在骨折預防和治療上提供更多的選擇。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011-04-2015-04收治的300例胸腰段OVCFs住院患者進行研究。納入標準：骨密度儀檢測骨密度值<-2.5，X線片檢查提示存在胸腰段（胸10-腰2）椎體壓縮性骨折，確診為胸腰段OVCFs，擬行PKP術治療者，年齡女性>50歲，男性>60歲者；本研究符合倫理學考量，經本院倫理委員會特批，所有患者均簽訂知情同意書，愿意配合本研究方案者。排除標準：合并腰椎間盤突出癥等其他骨性疾病者；近6個月內因骨折接受骨科手術或石膏外固定者，無日常生活自理能力或長期臥床休息者；合并嚴重精神類、代謝類、免疫類、血液類等急、慢性疾病，不能配合治療和準確判斷療效者；合并嚴重器質性疾病者；近3個月內使用激素、降鈣素、維生素D等藥物治療者；近6個月內使用選擇性雌激素受體調節劑治療者；合并惡性腫瘤者；對本研究用藥有禁忌癥者。300例患者采用隨機雙盲法按1：1比例分為治療組和對照組，治療組男42例，女108例，年齡61-75歲，平均（69.24±7.27）歲，平均病椎數（1.65±0.27）個；對照組男42例，女108例，年齡62-78歲，平均年齡（68.13±8.26）歲，平均病椎數（1.71±0.37）個。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P<0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均采用PKP術治療，治療后，所有患者均服用碳酸鈣D3片 [北京康遠制藥有限公司，國藥準字H20093675，每片含鈣500 mg/維生素D3 5 μg（200國際單位）]1片/次，1日 2次，治療 1年；治療組在上述基礎上，給予鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療，具體如下：鮭魚降鈣素（密蓋息，瑞士諾華制藥有限公司，注冊證號：H20090459，1 ml∶50 IU）50 IU肌肉注射，1日1次，治療2周，后改為1周2次治療直至疼痛明顯緩解；停用鮭魚降鈣素后，使用伊班膦酸鈉注射液（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20080347）2 mg溶于250 ml注射用生理鹽水靜脈滴注治療，3月/次，總療程1年。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分。②骨密度（BMD）測定：采用雙能X射線檢測兩組患者胸10-腰2、髖部、股骨頸骨密度。③骨代謝指標：于治療前后，采集患者清晨空腹靜脈血和尿液，檢測甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）、尿鈣/尿肌酐（Ca/Cr）和尿脫氧吡啶啉/肌酐（DPD/Cr）水平變化；④靜態平衡能力[3]：閉目單足站立檢測：要求患者閉眼，一腳單腳站立，一腳屈膝離開地面，記錄患者站立持續時間；強化Romberg測試：患者兩腳一前一后，足尖挨足跟直立方式站立，而后要求患者閉眼，記錄持續站立時間；⑤跌倒次數和再次骨折率：記錄兩組患者治療1年內非暴力跌倒次數，并記錄再次骨折率。⑥不良反應：記錄兩組治療期間不良反應。

1.4 數據分析

數據分析采用SPSS 16.0軟件，計數資料以例（n）或百分比率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，計量資料（±s）表示，治療前后比較采用方差分析，各時間點比較用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較

治療后，兩組VAS評分隨著治療時間延長顯著降低，且治療組各時間點下降幅度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 骨密度值比較

治療后，兩組胸腰段、髖部、股骨頸骨密度隨時間延長明顯上升，且治療組上升幅度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表2。

2.3 骨代謝指標變化比較

治療后，兩組PTH、血Ca、P水平顯著上升，尿Ca/Cr和DPD/Cr水平顯著下降，且治療組上升或下降幅度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表3。

2.4 平衡能力比較

與治療6個月后比較，兩組治療12個月后閉目單足站立時間、強化Romberg測試時間均顯著延長（P<0.05），且治療后組間差異具有統計學意義（P<0.05），表 4。

2.5 跌倒次數和再次骨折率比較

治療組跌倒率10%，再次骨折率0%，對照組則分別為24.67%和10.67%，兩組差異具有統計學意義（P<0.05），見表 5。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療2周后比較，bP＜0.05；與本組治療3月后比較，cP＜0.05；與本組治療6月后比較，dP＜0.05

組別 n 治療前 治療2周后 治療3月后 治療6月后 治療1年后 F值 P值治療組 150 8.76±1.55 2.35±1.05a 1.84±0.84ab 1.54±0.75abc 1.25±0.43abcd 12.25 <0.01對照組 150 8.45±1.72 3.54±1.24a 2.86±1.13ab 2.08±0.86abc 1.57±0.57abcd 8.27 <0.01 t值 1.64 8.97 8.87 5.80 5.49 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 兩組治療前后骨密度值比較（±s，g/cm3）

表2 兩組治療前后骨密度值比較（±s，g/cm3）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療 6 月后比較，bP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 時間 胸腰段 髖部 股骨頸治療組(n=150)治療前 0.734±0.057 0.728±0.064 0.812±0.064治療后6月 0.779±0.042a* 0.765±0.055a* 0.843±0.058a*治療后1年 0.808±0.054ab* 0.791±0.072ab* 0.898±0.062ab*治療前 0.732±0.061 0.725±0.058 0.810±0.072治療后6月 0.748±0.051a 0.738±0.049a 0.826±0.049a治療后1年 0.767±0.049ab 0.764±0.053ab 0.843±0.053ab對照組(n=150)

表3 兩組治療前后骨代謝指標變化比較（±s）

表3 兩組治療前后骨代謝指標變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 PTH(g/ml) 血Ca(mmol/L) 血P(mmol/L) 尿Ca/Cr(mmol/L) DPD/Cr(mmol/L)治療組(n=150) 治療前 52.41±14.24 2.26±0.84 0.98±0.16 0.74±0.19 7.98±2.86治療后 59.37±16.25*△ 2.71±0.86*△ 1.08±0.18*△ 0.64±0.12*△ 5.34±1.87*△對照組(n=150) 治療前 51.86±15.67 2.25±0.87 0.96±0.13 0.75±0.21 8.05±1.91治療后 55.53±13.25* 2.47±0.76* 1.02±0.15* 0.68±0.16* 6.98±2.05*

表4 兩組患者平衡能力比較（±s）

表4 兩組患者平衡能力比較（±s）

組別 n 閉目單足站立（s） 強化Romberg測試（s）治療6月后 治療12月后 t值 P值 治療6月后 治療12月后 t值 P值治療組 150 10.24±2.57 12.56±4.24 5.73 <0.01 9.75±2.84 11.38±4.05 4.04 <0.01對照組 150 8.35±2.15 9.46±3.53 3.29 <0.01 7.86±2.16 9.08±3.12 3.94 <0.01 t值 6.91 6.88 6.49 5.51 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表5 兩組跌倒次數和再次骨折率比較

2.6 不良反應

兩組用藥治療期間，均未見明顯不良反應。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是老年患者常見骨折類型，與老年患者鈣質流失、骨密度下降、骨質脆、骨量低以及骨代謝紊亂有關，PKP術式療效確切，但因老年患者骨質疏松問題，易發生發生鄰近椎體再骨折情況。Kim等[4]研究發現，PKP術后手術椎體再骨折發生率為12.5%，發生時間平均為術后3-4個月。范順武等[5]認為，抗骨質疏松治療可有效減少手術椎體再發骨折的風險。本研究對我院150例患者，采用鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸聯合鈣劑治療，發現預防PKP術后再骨折，效果顯著。

鮭魚降鈣素抑制骨性疼痛，主要可作用于機體中樞神經特異性受體，使腦部啡肽水平提升，發揮止痛作用；此外，鮭魚降鈣素可抑制Ca2+內流于神經細胞，抑制疼痛前介質前列腺素分泌，抑制血栓烷產生，明顯改善患者新鮮骨折疼痛情況[6]。欒霞等[15]研究顯示，鮭魚降鈣素用藥1周后，骨質疏松癥患者自發性疼痛和負重性疼痛均有明顯改善。鮭魚降鈣素改善患者疼痛癥狀明顯，故治療前期主要采用鮭魚降鈣素治療，但僅用其治療骨質疏松癥患者，存在一定局限性，因為鮭魚降鈣素雖可抑制破骨細胞活性，但不可降低破骨細胞數目，且價格昂貴，患者長期服用經濟壓力大，停藥后易反彈，導致病人骨痛加重[6]。本研究在患者疼痛癥狀明顯改善后，使用伊班膦酸替代鮭魚降鈣素治療，不僅有效減少因停止鮭魚降鈣素后癥狀反彈情況，還可降低破骨細胞的數量，改善骨質疏松癥狀。

本研究中，治療組患者治療后，其胸腰段、髖部、股骨頸骨密度明顯上升，患者PTH、血Ca、血P顯著上升，尿Ca/Cr和DPD/Cr水平顯著下降，且治療組改善幅度大于對照組，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療可明顯提升骨密度和改善患者骨代謝紊亂癥狀。鮭魚降鈣素對于骨轉換降低對患者，可發揮填充骨重建空間作用，提升骨密度，當患者骨密度達到平臺期后，繼續使用，便不會再增加骨密度，但可發揮抑制骨量下降作用[7]。伊班膦酸為近年研制的抗骨質疏松一線藥物，經人體吸收后，可與骨內羥基磷灰石結晶進行結合，濃聚后釋放于破骨細胞附近，抑制其乳酸分泌、溶酶體釋放，進而增加破骨細胞膜通透性，抑制前列腺素等物質生成，抑制破骨細胞活性；此外，伊班膦酸不僅具有抑制破骨細胞作用，還可降低其募集作用和促進其發生細胞凋亡，進而降低破骨細胞比例，使骨吸收過程下降，抑制骨質疏松[8]。伊班膦酸還可改善骨重建，增加骨量，促進成骨細胞聚集于骨表面，改善骨應力，降低骨折風險[9]。謝恒虎等[10]分析發現，伊班膦酸鈉治療絕經后女性，可明顯提升患者腰椎BMD，降低1年內的骨折發生率，與本研究結果類似?；颊吖琴|疏松癥狀得到明顯改善，骨應力明顯增加，故患者閉目單足站立時間、強化Romberg測試時間均顯著延長，平衡能力增強，跌倒次數和再骨折發生率明顯降低。本研究中，患者在治療過程中，未見明顯不良反應，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療相對安全有效。