CT檢查診斷原發性膽囊癌的價值

沈志紅

摘要 目的：探討CT檢查診斷原發性膽囊癌的價值。方法：回顧性分析9例膽囊癌患者的CT檢查資料。結果：囊壁增厚型3例（33.3%），腫塊型4例（44.4%），腔內結節型1例（11.1%），混合型1例%（11.1%）。淋巴結轉移5例，肝轉移3例，膽囊結石6例，膽道梗阻3例。結論：膽囊癌臨床表現不典型，CT檢查具有良好的分辨率，對原發性膽囊癌具有較高的診斷價值。

關鍵詞 CT檢查；原發性膽囊癌；診斷價值

原發性膽囊癌多見于中老年女性，臨床較少見，早期缺乏特異癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥病史，易被忽視，常因誤診或誤治而失去最佳治療時機，給患者的生命健康造成嚴重威脅。目前隨著醫療技術的不斷發展，CT檢查在臨床診斷中得到了廣泛應用，明顯提高了原發性膽囊癌的術前診斷率。本研究對原發性膽囊癌患者的CT檢查資料進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

2005年1月-2017年10月收治膽囊癌患者9例，其中男3例，女6例；年齡56～84歲；病程數天至數年不等。患者主要癥狀表現為右上腹痛、黃疸、右上腹腫塊、消瘦等。

檢查方法：采用東軟CT-C3000螺旋CT機進行檢查，層厚、間隔5mm，均行CT增強掃描。

膽囊癌CT表現：根據膽囊癌的形態和CT檢查征象一般分為4種類型，即囊壁增厚型、腫塊型、腔內結節型和混合型膽囊癌。①囊壁增厚型：膽囊壁呈彌漫性不規則增厚，內壁凸凹不平，增強后呈不規則花環狀，厚度5～17mm。124中國社區醫師2018年第34卷第22期②腫塊型：高密度或高低混合密度腫塊影占據整個或大部分膽囊，呈不均勻強化，膽囊形態不規則，膽囊腔縮小或消失。③腔內結節型：結節突入膽囊腔內，呈乳頭狀，基底附于膽囊壁。④混合型：膽囊腔內有突入的結節，伴局部膽囊壁增厚。

結果

9例膽囊癌患者，囊壁增厚型3例（33.3%），腫塊型4例（44.4%），腔內結節型1例（11.1%），混合型1例%（11.1%）。其中淋巴結轉移5例，表現為腔靜脈主動脈旁及后腹膜區、肝門區、胰頭區淋巴結腫大，融合成團塊狀，直徑1～2cm；5例肝臟直接受侵，肝轉移3例，表現為肝實質見多發均勻低密度灶，增強不明顯；膽囊結石6例；膽道梗阻3例。

討論

膽囊癌確診時多為晚期，因其早期表現與膽囊炎性病變類似。明確膽囊癌的CT征象有助于提高診斷準確率。

膽囊癌的CT檢查征象：（1）直接征象：①腫塊型：原發性膽囊癌以腫塊型最為常見，多見于晚期患者。表現在膽囊窩內有等低密度較大腫塊，界限不清楚，可占據或吞沒整個膽囊，使膽囊影消失，增強掃描后呈現不均勻強化。本研究中1例患者合并膽囊結石，腫塊內見鈣化灶；2例患者腫塊中央由于缺血和壞死呈無強化改變的低密度影，邊緣強化明顯。②腔內腫塊型：腔內腫塊型也較常見，本研究中僅出現1例。通常直徑<1cm的息肉樣腫塊為良性，腔內腫塊增強掃描見不均勻強化；通常直徑>1cm的息肉樣腫塊為惡性。常采用手術切除不伴有肝臟浸潤的腔內腫塊型膽囊癌，患者預后較好。③囊壁增厚型：囊壁增厚型膽囊癌的CT檢查表現易與膽囊炎相混淆。膽囊癌囊壁增厚多呈不連續、不對稱性，且囊腔內壁有結節樣突起或高低不平。而膽囊炎膽囊內壁光整，囊壁呈對稱性均勻增厚。若囊壁普遍性增厚且有不規則的局灶性增厚常提示膽囊炎合并膽囊癌。膽囊炎與膽囊癌的囊壁增強掃描時均明顯強化，主要依靠囊壁增厚的形態及有否膽囊癌的間接征象進行鑒別。④混合型：多數混合型膽囊癌發現時已屬晚期，最為少見，囊壁增厚型或腔內腫塊型伴浸潤性生長時通常無法手術切除。（2）間接征象：①侵犯肝臟：膽囊癌侵犯肝臟是最常見的間接征象，膽囊癌發生肝轉移的主要途徑是直接侵犯和淋巴轉移，也可通過膽管和靜脈轉移，膽囊癌易發生肝轉移與其淋巴和靜脈回流特點有關，CT檢查可見肝右葉有多發性的衛星狀結節。②膽管擴張：膽囊癌引起膽管擴張也較為常見。膽囊癌導致膽管擴張是由于腫瘤生長直接壓迫膽管，或腫瘤經膽管播散致膽管阻塞所致。CT檢查可見膽管擴張部位在近端或遠端，而以近端為常見。胰頭周圍淋巴結腫大伴有膽管擴張時，易被誤診為胰頭癌，應注意鑒別。③膽囊癌的淋巴結轉移：膽囊癌患者常早期即可有淋巴結轉移。CT檢查時淋巴結直徑>1cm為異常，常可見淋巴結融合成團塊狀，增強后可有環形或不均勻強化。

膽囊癌CT檢查的鑒別診斷：（1）慢性膽囊炎：囊壁增厚型膽囊癌的CT檢查表現與慢性膽囊炎相似，檢查發現有膽囊炎和膽囊結石征象時，不能簡單作出診斷，要考慮是否伴有膽囊癌的存在，要從以下方面進行考慮。①慢性膽囊炎的囊壁增厚均勻，膽囊癌的囊壁常局限性增厚或一側壁增厚；②膽囊壁普遍增厚且局限性不規則增厚伴明顯強化，提示膽囊炎合并膽囊癌的可能；③慢性膽囊炎膽囊內壁光滑，而膽囊癌膽囊內壁有結節狀突起或高低不平；④黃色肉芽腫性膽囊炎因囊壁亦可為不均勻增厚，鑒別診斷較困難，確診常需手術病理證實。（2）膽囊腺肌增生癥：膽囊腺肌增生癥出現囊腔普遍或局限性狹窄，CT平掃缺乏特征性，易誤診，而口服碘番酸膽囊造影CT及CT增強掃描有助于診斷，可見充盈對比劑的壁間憩室，即特征性“花環征”，脂餐后膽囊收縮、功能亢進，而膽囊癌多喪失收縮功能。

總之，膽囊癌臨床表現常不典型，臨床早期確診率不高，CT檢查具有良好的分辨率，對膽囊癌的形態、血供、部位、周圍侵犯及淋巴結轉移等有較高的診斷價值。熟悉膽囊癌的CT征象及鑒別診斷有助于對膽囊癌做出正確診斷，為臨床手術治療提供依據。