CT引導下經氣管鏡行縱隔腫大淋巴結針吸活檢術探討

許承瓊　鐘國華　何小娟　劉建鵬　龐劍鋒

摘要 目的：探討在CT定位下經支氣管鏡針吸活檢（CT-TBNA）對縱隔腫大淋巴結診斷的價值。方法：在胸部CT片定位下，對縱隔腫大淋巴結合并管腔內病變11例及縱隔腫大淋巴結合并管腔外病變30例患者行支氣管鏡檢查及經支氣鏡針吸活檢（TBNA），觀察支氣管鏡檢查及兩者聯合檢查的陽性結果。結果：支氣管鏡檢查陽性6例，兩者聯合檢查陽性36例。結論：支氣管鏡檢查聯合TBNA檢查使縱隔腫大淋巴結患者的陽性率明顯提高。

關鍵詞 CT定位；支氣管針吸活檢術；縱隔腫大淋巴結

經CT引導下經支氣管針吸活檢（CT-TBNA）是診斷肺門及縱隔病變活檢常用方法之一，對縱隔淋巴結腫大伴或不伴肺占位患者，在支氣管鏡常規檢查（包括鉗檢+刷檢）同時應用經支氣鏡針吸活檢（TBNA）方法，能提高支氣管鏡診斷陽性率，提高臨床診斷水平。現將我院開展經CT定位對縱隔淋巴結腫大患者行支氣管鏡常規檢查及聯合TBNA檢查情況報告如下。

資料與方法

2015年7月-2017年12月收治呼吸內科住院患者41例，行胸部CT檢查提示縱隔淋巴結腫大伴或不伴肺占位病變，其中男22例，女19例；年齡38～76歲，平均（55±3.5）歲；縱隔腫大淋巴結合并管腔內病變11例，縱隔腫大淋巴結合并管腔外病變30例。排除患嚴重心、肺、腎疾病患者，無TBNA禁忌證，術前簽署知情同意書。

TBNA的定位方法：術前根據胸部CT增強掃描片按Wang氏TBNA定位方法行進定位。①在胸部CT片上確認隆突、各支氣管分嵴及主動脈弓作為標志點；②測量縱隔腫大淋巴結與上述標志點間的距離，確定進針的角度和深度；③根據CT片測出的標志點與淋巴結間距離和所定進針角度確定進針點。

操作方法：①常規支氣管鏡檢查：術前準備，經鼻腔直接滴入2%利多卡因表面麻醉藥及1%麻黃素滴鼻液收縮鼻黏膜血管。術前靜脈注射5～10mg地佐辛及靜脈注射3mg咪達唑侖以鎮痛及鎮靜，應用電子支氣管鏡（OlympusFB-T150）經鼻或口進鏡，檢查氣管及各支氣管，如管腔內見腫物或管腔內表面粗糙者行鉗檢及刷片檢查，并根據CT定位經氣管鏡行TBNA術；如管腔內未見腫物者，根據胸部CT定位經支氣管鏡肺活檢（TBLB）及腫大淋巴相應部位行黏膜咬檢、刷片及TBNA術，所有檢查獲得病理標本或淋巴細胞液行病理學或細胞學檢查。②TBNA方法：根據胸部CT定位，氣管鏡到達氣管內預穿刺部位后，先檢查穿刺針（王針W122型細胞學、W420型組織學穿刺針或W-319組織學穿刺針）情況，然后將穿刺針由活檢孔進入，直視穿刺針前端再將活檢部推出，可見活檢部長約0.5cm，隨支氣管鏡選定穿刺點，并固定，再伸出活檢部分，使穿刺針與纖支鏡成為一個整體，稍用力向前推進，有突破感，并確定穿刺針已透過氣道壁后，助手在穿刺針的尾端接1個20mL空注射器，抽吸至20mL，持續30s左右，操作者在保證穿刺針活檢部不退出氣道黏膜時將穿刺來回穿刺及抖動8～15次，以增加獲取標本量；然后退出針芯，確定穿刺針活檢部位已完全退回保護套內，拔針。將穿刺針內標本直接噴涂在玻片上，涂勻后立即用95%的酒精固定，送細胞學檢查；如有條形組織或組織碎片則將其置于福爾馬林中固定，送病理學檢查。

結果判斷：穿刺陽性，即穿刺淋巴組織和細胞液能明確診斷的標本；穿刺陰性，即穿刺淋巴組織和細胞液不能明確診斷的標本。陽性率=陽性標本例數/總例數×100%。

統計學分析：應用SPSS19.0進行數據統計與分析，均數用（x±s）表示，計量資料采用t檢查；計數資料采用x²檢驗。以P<0.005表示差異有統計學意義。

結果

41例患者，其中經支氣管鏡檢查（鉗檢+刷檢）陽性6例，陽性率14.6%；經支氣管鏡檢查聯合TBNA陽性36例（其中腺癌22例，小細胞癌2例，鱗癌3例，淋巴細胞6例，結核3例），診斷陽性率87.8%，與支氣管鏡檢查（鉗檢+刷檢）診斷陽性率比較，差異有統計學意義（P<0.001），見表1。

本組TBNA檢查病例術后未發生發熱、縱隔氣腫、縱隔內出血及縱隔感染等并發癥發生。

討論

臨床工作中，經常遇到縱隔、肺門、氣管及支氣管周圍淋巴結腫大伴或不伴肺內占位性病變，在胸部CT定位下行TBNA能明確縱隔腫大淋巴結的性質。

本組研究資料顯示41例縱隔腫大淋巴結伴或不伴肺占位病變者，其中縱隔腫大淋巴結伴管腔內病變11例，縱隔腫大淋巴結伴管腔外病變30例，應用支氣管鏡常規檢查（包括鉗檢+刷檢），診斷陽性率14.6%（6/41），大多數病例管腔內未見腫瘤病變，故未能從支氣管鏡直視鉗檢及刷檢獲得更多的陽性標本，故陽性率偏低。TBNA術陽性73.1%（30/41），經支氣管鏡檢查聯合TBNA術，陽性率87.8%（36/41）。可見，TBNA能使經支氣管鏡檢查診斷的陽性率明顯提高。本研究TBNA陽性率與張祥杰等文獻報告相似。朱峰等報告，剖胸探查或縱隔鏡檢查術可明確縱隔腫大淋巴結的性質，但縱隔鏡很難檢查主動脈弓下及隆突下腫大淋巴結的病變區域，而CT-TBNA解決了這一難題，而且剖胸探查或縱隔鏡檢查術，手術風險大、費用高、痛苦多，患者不易接受。近年來，EBUS-TBNA在直視下獲得病理或細胞學標本，從而達到確診目的。肖鑫武報告EBUS-TBNA陽性率85.2%，與本研究相似。但EBUS設備費用貴，技術要求高，不易在基層醫院開展。CT-TBNA在縱隔及肺門淋巴結腫大患者的應用，其臨床上意義較鉗檢及刷檢查方法更具有優越性，擴大了支氣管鏡檢查的范圍，其使支氣管鏡的檢查范圍由管腔內病變擴展至縱隔區及肺門區等管腔外病變。本研究CT-TBNA檢查的41例患者中淋巴結轉移性癌27例，其中小細胞癌2例，腺癌22例，鱗癌3例；良性病變9例，其中縱隔淋巴結結核3例，淋巴炎癥細胞6例；不能確定診斷5例。本研究資料可以看出，CT-TBNA對縱隔及肺門區病變的診斷及肺癌的分期有重要意義。

有報道，CT-TBNA術檢查的陽性率低，可能與術者操作技術不熟練、胸部CT片的定位及患者解剖標志支氣管鏡下定位不準確有關，只要熟悉胸部CT片影像學定位，熟練操作，就能獲得較高陽性率。本組資料顯示，無發熱、縱隔感染、縱隔血腫、縱隔氣腫、呼吸困難及心跳呼吸驟停等并發癥。可見，CT-TBNA對縱隔淋巴結腫大伴或不伴肺占位患者的診斷有較高的陽性率，對患者治療手段及治療方案的選擇有重要意義，同時具有安全、創傷小、痛苦少、確診率高等優點，無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。