耐多藥肺結核外科手術治療的療效分析

徐少華　朱金陵　周曉　范天瓊

摘要 目的：觀察外科手術治療耐多藥肺結核病（MDR-PTB）的效果。方法：回顧性分析外科手術治療的MDR-PTB患者78例的病歷資料，分析外科手術治療MDR-PTB的效果。結果：所有患者均順利完成手術操作，術后并發癥發生率21.79%（17/78）。結論：外科手術治療MDR-PTB的治愈率較高，術后并發癥發生率相對較低。

關鍵詞 肺結核；耐多藥；外科手術

耐多藥肺結核病（MDR-PTB）是導致目前全世界結核病發生率明顯升高的主要原因，也是結核病防治工作面臨的重要難題。臨床采取抗結核化療方案治療效果較差，外科手術治療作為既往治療結核病的措施重新受到醫務人員的關注。本研究擬觀察外科手術治療MDR-PTB的效果，并總結相關手術經驗，為以后的臨床工作提供幫助。

資料與方法

2015年2月-2017年2月行外科手術治療MDR-PTB患者78例，回顧性分析病歷資料，根據臨床癥狀、肺部影像學檢查、細菌學檢查及結核桿菌耐藥檢查均已確診，所有患者均采取過>1年的化療治療，排菌時間>0.5年。其中男45例，女33例；平均年齡（45.1±7.5）歲；平均病程（3.2±0.7）年；肺左側病灶40例，肺右側病灶28例，肺雙側病灶10例；耐2種化療藥物27例，耐3種化療藥物35例，耐4種化療藥物16例；慢性纖維空洞型肺結核52例，合并真菌感染12例，合并肺大皰形成6例，合并咯血35例。

手術方法：所有患者均采取靜脈復合全身麻醉方法予以處理，其中56例患者采取常規開胸手術或胸腔鏡下輔助治療，22例患者采取胸腔鏡手術治療。常規開胸手術選擇前外側第4或5肋間作為手術切口，如患者胸腔黏連程度嚴重則可選擇后外側作為手術切口，首先仔細分離肺組織與胸腔組織之間的黏連，隨后游離出肺血管組織，將不全肺裂、支氣管等予以分離，肺裂分化較好需要先處理肺動脈再處理肺靜脈、支氣管等，肺裂分化不好的情況下則需要先處理肺靜脈、支氣管，然后再處理肺裂、肺動脈。胸腔鏡手術則選擇腋前線第4或5肋間為手術主要操作孔，確定可實施手術操作后再選擇腋中線前方第7或8肋間行手術切口作為觀察孔，同肋間腋后線2cm行手術切口作為副操作孔。采用電凝鉤分離肺組織與胸腔組織之間的黏連，然后鉗夾紗布分離疏松的黏連組織或壓迫肺組織以完全顯露視野，隨后離斷血管、支氣管和肺組織。手術結束后留置引流管，待連續3d引流量<50mL時方可拔除，術后予以常規抗感染、補液、補充營養物質等治療，聯合>3種敏感化療藥物抗結核治療，所有患者均隨訪12個月，每月復查相關實驗室檢查項目。

療效判斷標準：根據相關文獻標準判斷外科手術治療MDR-PTB的療效。①治愈：手術結束后繼續抗結核化療藥物治療1年，療程結束前6個月痰細菌涂片實驗室檢查>3次，或者痰結核菌培養2次結果均為陰性，肺部影像學檢查未發現新浸潤性病灶或者空洞，未出現反復咳嗽、咳痰或咯血等臨床癥狀；②治療失敗：圍手術期內患者死亡，療程結束前6個月痰細菌涂片實驗室檢查>3次，或者痰結核菌培養2次中至少1次檢查結果為陽性，肺部影像學檢查發現新浸潤性病灶或者空洞，出現反復咳嗽、咳痰或咯血等臨床癥狀。

結果

所有患者均順利完成手術操作，圍術期未出現患者死亡，根據隨訪觀察顯示，治愈70例（89.74%），治療失敗8例（10.26%），術后并發癥發生率21.79%（17/78），術前痰細菌學檢查陽性48例，術后痰細菌學檢查轉陰44例（91.67%）。

討論

外科手術方法治療MDR-PTB的目的是消除影響患者生命安全的臨床癥狀及體征，明顯改善患者生活質量，切除含有較多結核桿菌的肺病灶組織。多數研究人員認為其手術指征如下：①首先肺病變組織較為局限，患者肺功能能耐受外科手術治療，抗結核化療藥物治療失敗；②肺結核疾病復發的患者；③合并支氣管擴張癥、膿胸、咯血等嚴重并發癥的肺結核患者；④根據耐藥檢查或肺部影像學檢查示存在空洞等可致疾病復發的痰細菌學陰性患者。目前國內外研究人員對于MDR-PTB的外科手術治療時機仍未達成共識。研究人員認為，對幾乎所有抗結核化療藥物均有耐藥現象的患者一般應在治療1～2個月內即實施外科手術治療，可避免耐藥結核桿菌傳播至健側肺組織或全身，對手術外科治療造成較大的困難。但是也有其他研究人員認為，在沒有采取有效抗結核化療藥物治療前實施外科手術治療，極易導致耐多藥結核桿菌的廣泛播散，或者誘發嚴重的術后并發癥。

本研究顯示，所有患者均順利完成手術操作，圍術期未出現患者死亡，根據隨訪觀察顯示，治愈70例（89.74%），治療失敗8例（10.26%），術后并發癥發生率21.79%（17/78），術前痰細菌學檢查陽性48例，術后痰細菌學檢查轉陰44例（91.67%）。由此可知，外科手術治療MDR-PTB的治愈率較高，術后并發癥發生率相對較低，但臨床應用時需掌握手術適應證、把握手術時機。本研究通過回顧性分析病歷資料認為，除了一般肺組織切除指征以外，MDR-PTB患者在合并下列疾病時應選擇實施外科手術治療：①肺組織空洞內合并曲霉菌感染，且同時伴隨有反復咯血時，由于空洞壁較為厚實，空洞內的抗真菌藥物無法達到有效的藥物治療濃度，且大咯血可對患者生命安全造成嚴重威脅，故建議實施外科手術治療；②合并支氣管擴張、肺大皰或氣胸時，由于上述合并癥可出現反復感染，還可引起結核桿菌廣泛播散，極易出現胸腔積液或膿胸形成，故也應盡快手術治療。對于MDR-PTB手術治療時機的選擇，筆者認為過早實施外科手術治療可由于手術前未采取充分抗結核化療治療而致術后并發癥發生率明顯升高，而且還使本可以通過抗結核藥物治療獲得治愈的患者承受不必要的手術損傷。對于部分MDR-PTB患者采取≥3個月的敏感抗結核藥物治療后，空洞出現閉合或明顯縮小，痰結核菌檢查持續表現為陰性時可不需要實施外科手術治療。由于MDR-PTB病例本身也是耐藥結核桿菌的傳播源，同時還會導致肺病灶組織廣泛播散，從而失去外科手術治療的機會，故對幾乎所有抗結核化療藥物均呈耐藥表現的MDR-PTB患者應在1～2個月內即實施外科手術治療。