微創經三角肌入路鎖定鋼板治療肱骨近端3部分骨折的療效觀察

滕建鋒　楊五一　胡建斌

摘要 目的：探討微創前入路治療肱骨近端3部分骨折的手術方法和療效。方法：收治肱骨近端3部分骨折患者40例，采用微創經三角肌入路鎖定鋼板治療，隨訪10～18個月。結果：該術式手術時間短、出血量少，切口全甲級愈合，均達到骨性愈合，肩肘關節功能評分優，無肱骨頭壞死及腋神經損傷。結論：微創經三角肌入路聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，手術入路安全、無腋神經損傷、手術創傷小、切口感染風險極低、骨折愈合率高、無肩肘關節功能障礙。

關鍵詞 微創經三角肌入路；肱骨近端3部分骨折；鎖定接骨板；腋神經損傷

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折之一，在臨床約占全身骨折的5%。其中3部分骨折均主張手術治療。由于肱骨近端骨折保守治療易并發肩關節功能障礙、肱骨頭壞死，加之大部分患者合并有肱骨近端骨質疏松，手術治療肱骨近端骨折已成為治療的首選方法。隨著人們對肩關節的功能要求越來越高，微創理念在骨科的廣泛應用，接骨板的不斷發展和進步，微創經三角肌入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折受到創傷骨科的醫師重視。該手術方法無須暴露腋神經，手術入路安全，可早期進行肩肘關節功能鍛煉。我院從2013年1月-2016年10月對40例肱骨近端骨折采用微創經三角肌入路鎖定鋼板的治療，取得了滿意療效，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年10月收治肱骨近端3部分骨折40例，男22例，女18例；年齡24～63歲，平均43.5歲；右側骨折28例，左側骨折12例；摔倒致傷24例，車禍致傷16例，均無神經血管損傷，無其他合并傷。傷時至手術時間3～5d，平均4d。

手術方法：仰臥位，術肢外展于可透視手術臺，均采用超聲監測下臂叢神經阻滯麻醉，切口近端取上臂外側經三角肌入路，長約4cm，逐層切開皮膚、皮下，分離三角肌肌束，顯露骨折斷端，清理骨折斷端軟組織血痂，復位骨折滿意后，克氏針臨時固定，C臂透視復位滿意，用窄骨膜剝離器作肌肉下隧道，置肱骨近端鎖定解剖鋼板，不全擰入滑動孔螺釘，C臂透視調節鋼板高低及鋼板左右側距滿意后，遠端經皮用鎖定套筒鉆入克氏針固定鋼板，先鎖定結構螺釘及平行螺釘，根據應力原則及穩定性擰入近遠端鎖釘。C臂透視鋼板放置位置好，骨折復位滿意，螺釘長短適中后，用可吸收線修復肩袖并固定于鋼板邊緣縫合孔。鹽水反復沖洗切口，置負壓引流后關閉切口。

圍手術期處理：術前常規洗澡，備皮，術前30min應用抗生素，術后24h內追加1次，麻醉作用消失后常規應用24mg氯諾昔康24h泵入，床下活動時，前臂托帶懸吊固定，疼痛減輕后給予主動肩關節鐘擺鍛煉，3周去除吊帶，后給予主動肩關節活動。術后1d復查肱骨近端正位片及穿胸位片，術后4、8、12、16周復查X線，指導功能鍛煉，若骨折愈合改每2個月復查X線，指導功能鍛煉。

結果

手術時間：70-130min，平均90min；未輸血，出血40～100mL，平均60mL，切口均甲級愈合，無感染，無腋神經損傷癥狀。隨訪時間10～20個月，平均14個月；骨折愈合時間12～20周，平均16周。X線復查無鋼板螺釘斷裂，無延遲愈合及骨不連，無肱骨頭壞死。肩肘關節功能恢復良好，根據Neer肩關節功能評分均>95分，肘關節Mayo評分均>95分。

討論

手術入路的選擇：肩峰一喙突一三角肌止點是治療肱骨近端骨折手術入路的經典。但隨著內固定物的更新，MIPPO技術的發展，經三角肌內中間肌束的微創入路已成為肱骨近端手術入路的主旋律。肩部血供特點：①肱骨頭主要發自旋肱前動脈的弓形動脈，自肱二頭肌外側上行，于結節間溝處進入肱骨頭肌大結節；②旋肱后動脈發出的內側動脈供給大結節后側及肱骨頭后下方的小部分區域；③腋動脈及其分支在肩袖附著處也提供肱骨頭血供。腋神經發自臂叢后束，穿過四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，肌支分布于三角肌、小圓肌，皮支分布于肩部及臂外側。肩峰前下緣至腋神經的平均距離為5～7cm。據以上解剖特點，肩峰一喙突一三角肌止點入路容易損傷肩部血供，出現肱骨頭壞死，骨折不愈合，延遲愈合，創傷大，出血多，不易損傷腋神經；三角肌內中間肌束入路不易破壞血供，骨折愈合快，肱骨頭壞死率低，損傷小，但手術操作時一定要經骨面插入鋼板，避免腋神經損傷。

內固定物的選擇：肱骨近端三部分骨折可選用克氏針、三葉草鋼板、普通解剖鋼板、鎖定解剖鋼板、專家型肱骨近端髓內釘。克氏針固定，固定強度不夠，針尾易出現激惹，易并發骨髓炎，僅適用于兒童骨折；三葉草鋼板因與解剖不符，固定不貼附，易出現肩峰撞擊、損傷血供而淘汰；普通解剖鋼板插板困難，不能提供角穩定，放置時需貼附骨面，通過螺釘加壓增加鋼板與骨面之間的摩擦力來提高內固定的穩定性，損傷了血供，影響骨愈合，因近端螺釘不能穿透對側皮質而降低了把持力，加之肱骨近端骨折多發于骨質疏松患者，易出現肱骨頭內翻畸形，導致內固定失效，鋼板邊緣沒有縫合孔，不能修復肩袖；專家型肱骨近端髓內釘學習曲線長，價格昂貴，插入時易損傷肩袖，釘尾過高會出現肩峰撞擊，臨床選用甚少；肱骨近端鎖定解剖鋼板具有以下優點：接骨板輪廓與肱骨近端更為匹配；接骨板近端多向螺釘孔的設計使得螺釘把持力更強，尤其適用于骨質疏松患者；鎖釘的成角穩定性，通過釘板間的鎖定起到內固定支架作用，鋼板和骨面不產生壓力，保證了骨折區的血供；鋼板邊緣的縫合孔可將肩袖進行縫合固定，提高了固定的穩定性。

手術要點及體會：①切口不要過長或隨意向遠端延長切口，避免損傷腋神經；②插入鋼板時務必緊貼骨面，保證鋼板在腋神經下面穿過；③滑動孔螺釘應不全擰人，以方便調整鋼板的高低；④鋼板遠端位置要確定在骨面；⑤近端擰釘時先擰入結構螺釘再擰入平行螺釘；⑥要重視肩袖的修補并固定于鋼板的邊緣孔；⑦若內側壁不完整或肱骨頭塌陷，需進行結構性植骨。

總之，微創經三角肌入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折安全，骨愈合快。但需要強調的是精湛的手術技術、滿意的術后x線檢查結果并不等同于成功的治療，整個治療過程應根據患者的全身情況、依從性、骨折“個性”等全面考慮，在每例患者的診療中，術前需精心準備，細致閱片，分析受傷機制，術中才能防范任何意外，術后需根據術中情況進行個性化功能鍛煉。在手術操作中，需要從體位擺放、透視確認，到復位固定，每個環節做到精益求精，才能獲得高滿意率。