腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的手術療效

阿布都熱合曼·阿布都熱依木　拜合提牙爾·依馬木

摘要 目的：探討開腹和腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的近期、中期療效及安全性、可行性。方法：收治低位直腸癌患者148例，分別施行開腹手術和腹腔鏡下手術。結果：腹腔鏡組手術時間、術中出血量明顯少于開腹組，且術后下床時間、腸道功能恢復時間、住院時間均明顯優于開腹組（P<0.05）。結論：在中低位直腸癌治療中，腹腔鏡下全直腸系膜切除術的優勢明顯多于開腹手術，具有肯定的近、中期療效。

關鍵詞 開腹；腹腔鏡；全直腸系膜切除術；中低位直腸癌

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但是，由于直腸的位置較深，并且存在復雜的解剖關系，腫瘤徹底清除手術困難，具有較高的復發率。中下段直腸癌靠近肛管括約肌，手術中如何保留肛門及其功能是一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發病年齡中位數為45歲左右。青年人發病率有升高的趨勢。在1982年由Heald等首次提出全直腸系膜切除（TME）這一術式，并被視為直腸癌根治術的金標準。隨著微創內鏡技術的不斷發展，腹腔鏡的應用也日益廣泛。為進一步評價腹腔鏡下行直腸癌TME手術的安全性和療效，本研究對收治的低位直腸癌患者進行觀察，現報告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治腫瘤下緣離肛門2～5cm的低位直腸癌患者148例，男88例，女60例；年齡32～82歲，平均（56.9±2.90）歲；Dukes分期Ⅰ期37例，Ⅱ期64例，Ⅲ期47例。其中開腹組及腹腔鏡組均74例，男44例，女30例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、病程等分布差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①無腹部手術史；②為中低位直腸癌，即腫瘤組織距離肛門<10cm；③病理檢查為原發性直腸癌；④術前未規律放化療；⑤未發現遠處轉移情況。

排除標準：①伴有其他器官或系統腫瘤，或其他嚴重器質性病變；②多發性的直腸癌；③腫瘤組織浸潤周邊系膜等影響手術者。

治療方法：兩組患者均由同一組人員實施手術。①手術方法：全程使用超聲刀分離，首先分離乙狀結腸系膜，直到腸系膜血管根部完全游離，夾閉血管。在骶骨胛水平進行直腸后游離，經過尾骨尖游離至肛門部位。直腸前游離沿直腸前方的腹會陰筋膜向下進行，充分暴露和切除遠端直腸系膜。可交替進行直腸側壁分離與前壁分離。保肛手術中腫塊切除與腸段吻合：距腫瘤下緣2～5cm處用線性切割吻合器切斷腸管；于左下腹或中下腹作4cm小切口，取出腸段，在腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸，近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合。回納腸段，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸低位吻合。②行常規操作。

觀察指標：比較兩組患者手術操作時間、保肛率、腸道功能恢復時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間等情況。其中，手術的操作時間以麻醉單記錄為準。

統計學方法：數據采用SPSS18.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用x²檢驗。檢驗水準α=0.05。

結果

148例低位直腸癌患者手術均順利，麻醉滿意，腹腔鏡組及開腹組保肛率分別為48.65%與44.59%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組的術中出血量，手術時間、術后下床時間、腸道功能恢復時間、住院時間等方面，腹腔鏡組明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

討論

從全球來看，CRC是第3位常見惡性腫瘤，第4位常見癌癥致死原因。美國的CRC發生率為39人/10萬人，死亡率為15人/10萬人。我國CRC發生率為29人/10萬人，死亡率為14人/10萬人，城鄉差距明顯，城市發病率比農村高1.18倍，城市死亡率比農村高1.05倍。近年來隨著生活方式的改變，我國CRC發生率不斷上升，2013中國腫瘤登記年報顯示腫瘤發病排位CRC首次躍居第2位，超過胃癌。目前，我國CRC存在直腸癌比例高、低位直腸癌比例高、青年人比例高、早診率低的“三高一低”的流行病學特點。

研究結果顯示，在直腸惡性腫瘤的治療中采用腹腔鏡微創全系膜切除技術安全可靠，腫瘤根治性效果肯定。但是，該手術方法在中低位直腸癌患者的治療中手術的安全性以及療效是否同樣良好尚未明確，成為外科醫務人員的關注焦點。與開腹TME相比，腹腔鏡TME優勢很多：①腹腔鏡能夠放大手術中局部視野，清晰地呈現出疏松結締組織間隙，更好地達到TME標準，還可避免盆腔自主神經損傷；②能夠減少甚至避免對腫瘤組織的擠壓，更符合無瘤原則；③將手術中對腹腔內臟器及腸管可能造成的損傷降到最低，避免術后腸黏連的發生；④可實現更低位吻合，可實施結腸與齒狀線的吻合術。

綜上所述，中低位直腸癌采用微創直腸全系膜切除術治療安全有效，不僅能夠降低術中出血量，還能減少術后并發癥，縮短腸道功能恢復時間。