當代老齡化社會糖尿病伴焦慮、抑郁的現狀及應對措施

黨亞楠　張偉　惠晶　柏欣　趙曉靜

摘要 近年來，隨著社會經濟的發展、人民生活方式的改變、人口老齡化的加速，我國2型糖尿病（T2DM）的發病率逐年增高，加之其無法根治，患者需要長期服藥，以及隨著病程的延長、并發癥的出現及患者對生活質量的要求逐步提高，尤其對心理健康問題認知度的提升，T2DM伴發焦慮、抑郁等精神障礙愈加受到重視。為進一步改善糖尿病患者的預后，提高其生活質量，對合并有焦慮、抑郁等精神障礙的T2DM患者進行軀體及心理的綜合治療十分重要。

關鍵詞 2型糖尿病；焦慮；抑郁

糖尿病是一組由多種病因引起的以血中葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長期血糖控制不佳可導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭。目前，隨著人口老齡化的加速，我國人群糖尿病患病率也呈快速增長趨勢。2007-2008年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）在我國部分地區開展的調查顯示，>20歲人群糖尿病患病率達9.7%，糖尿病前期比例為15.5%，其中2型糖尿病（T2DM）占>90%。據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，2011年全球糖尿病患者數已達3.7億，預計2030年全球將有近5.5億糖尿病患者。糖尿病嚴重影響患者的生存質量和壽命，同時給家庭和社會造成沉重的經濟負擔。糖尿病屬于一種心身疾病，心理社會因素在糖尿病的發生、發展、治療、康復中起重要作用。研究結果顯示，情緒活動會對機體的內分泌系統調節產生作用，進而影響胰島素分泌，而長期的高血糖易使患者產生抑郁、焦慮等心理障礙。本文擬對2型糖尿病伴焦慮和（或）抑郁的發病率、潛在機制、干預手段等做一綜述。

當代老齡社會T2DM焦慮、抑郁的發病現狀及原因

我國是全世界人口最多的國家，目前老年人口規模大，老齡人口所占的比例不斷增加。據國家統計局2010年第6次人口普查結果，我國（大陸地區）60歲及以上人口占總人口13.26%，其中≥65歲人口8.87%，按照老齡化社會或國家的定義標準，目前我國已進入老齡化社會，并且老齡群體的規模正在不斷擴大。

人口老齡化意味著帶病生存的概率大幅增加，他們需要各方面的老齡關懷，T2DM患者亦是如此。研究表明，隨著年齡的增長，T2DM的發病率逐漸升高，目前我國的糖尿病患者正以1‰的速度增加，其中T2DM占>90%。越來越多的人群遭受著糖尿病帶來的健康威脅，中老年人尤其為著。T2DM伴發焦慮、抑郁的發病率亦高于正常人群。陳全花等的研究發現，T2DM患者焦慮和抑郁的發生率分別為31.67%和26.67%。孫學禮等對90例T2DM患者進行了前瞻性病例對照研究，發現抑郁和焦慮分別占32%和29%，與國內外研究結果基本一致，均高于一般人群中5%焦慮癥的患病率以及4%～7%抑郁癥的患病率。糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要長期控制飲食、規律服藥（或使用胰島素），以及對并發癥的擔憂、背負經濟壓力等，在血糖控制不良、病情反復等情況下會激發患者的不良情緒，表現為焦慮、抑郁、恐懼、消極、悲觀等心理，甚至產生拒絕治療、輕生等想法，使疾病發展甚至加重。

多種機制參與T2DM合并情緒障礙

目前糖尿病伴發情緒障礙的發病機制尚不清楚，一般認為既有神經生物學因素，又有社會心理學因素。國外有學者認為，情緒抑郁會對胰島細胞的分泌產生抑制作用，降低糖尿病患者糖代謝調節能力。焦慮情緒的體驗源于下丘腦，焦慮本身可以激活下丘腦一垂體一靶腺軸，使腎上腺分泌的糖皮質激素水平增加，引起血糖升高。迄今為止，心理社會因素對糖尿病影響的確切機制尚不明確，但臨床觀察提示心理因素對糖尿病患者的轉歸與預后具有重要的影響。有研究表明，客觀社會支持與T2DM顯著關聯，其為保護性因素，提示T2DM患者對心理衛生幫助和支持的需求。美國一項對108例T2DM患者1年的隨訪研究顯示，接受壓力控制培訓課程的患者HbA_le水平顯著降低。

T2DM合并焦慮、抑郁的診斷現狀

抑郁和焦慮障礙屬于多發的精神障礙，以軀體癥狀為主要臨床表現之一。研究顯示，>80%的抑郁和焦慮障礙患者就診時只對醫生主訴有軀體癥狀。目前，國內對于精神衛生問題的重視程度不足，在綜合醫院對于焦慮和抑郁的識別率普遍較低。有研究調查發現，在綜合醫院只有8.5%抑郁、焦慮患者獲得精神科就診的建議，6.4%的就診者給予了精神類藥物。故關鍵的情緒問題常常被掩蓋于各系統軀體癥狀之中，導致了對其焦慮、抑郁障礙的漏診，對T2DM患者也有同樣的問題。

T2DM合并焦慮、抑郁障礙的治療及干預

作為一類精神疾患，藥物治療是改善焦慮、抑郁障礙的基礎。帕羅西汀作為新一代抗抑郁藥，可選擇性抑制5-HT的再攝取，提高神經突觸間隙內5-HT的濃度，從而產生抗抑郁及抗焦慮作用。此外，帕羅西汀不與腎上腺素α₁、α₂或β受體發生作用，也不與多巴胺D2或組胺H₁受體結合，且不抑制單胺氧化酶，它只微弱地抑制去甲腎上腺素與多巴胺的再攝取，因而無相關的不良反應。有研究顯示，對T2DM患者采用常規藥物合并使用帕羅西汀治療可以明顯改善患者組的焦慮、抑郁情緒。同時，合并使用帕羅西汀組的糖代謝指標亦優于常規治療組。提示對于伴焦慮、抑郁的T2DM患者在常規治療的基礎上，可適當合用抗焦慮和抗抑郁藥。其次，在藥物治療的同時，社會心理治療也必不可少。研究表明，T2DM患者存在不同程度的情緒障礙，病程長者程度更嚴重。因此關注糖尿病患者的心理健康狀況，在給予藥物治療的同時，加強心理干預和心理疏導也至關重要。

首先，作為醫務人員，要幫助患者糾正其對疾病的認知偏差，以熱情的態度取得患者的信任，給患者以說明、鼓勵和支持，給予疾病教育及指導關懷，使患者對控制疾病充滿信心，從而改善其不良情緒，積極主動配合治療；其次通過心理咨詢形式認真傾聽患者的傾訴，幫助患者消除情感障礙，愉快地接受治療。與此同時醫生應積極做好家屬的心理工作，鼓勵家屬與患者時時溝通，為其提供情感支持，調動其積極心理，解除思想負擔，從而取得較好的治療效果。

展望

眾多研究發現合并焦慮、抑郁的T2DM患者的疾病控制遠不及單純T2DM患者。但由于我國醫學發展等原因導致非精神專科醫生對焦慮、抑郁等情緒障礙的識別率低，大部分患者未得到及時有效的治療，從而嚴重影響了合并焦慮、抑郁障礙的T2DM患者治療效果。為進一步減輕T2DM患者的疾病痛苦，改善其生活質量，臨床醫師需加強對T2DM患者合并焦慮、抑郁的甄別及診斷，在藥物治療的同時積極進行心理干預，制定出更加全面規范的治療方案。